(圖/shutterstock)

 

 

台灣已邁入高齡化社會，

是全球老化最嚴重的國家之一。

截至2015年7月為止，

國內65歲以上高齡人口已達全國人口的12%；

估計到2020年，台灣的高齡人口

將從現在的六分之一變成一點二分之一，

也就是說，幾乎平均每一個年輕人就要照顧一位老年人，

高齡化問題值得重視。

行政院自11月起啟動試辦「長照2.0」政策，

透過三級單位串聯，

分別是A級「社區整合型服務中心」、

B級「複合型服務中心」以及C級「巷弄長照站」，

提供社區居民居家服務、日間照顧、

居家護理、預防失能、在宅醫療等；

喚醒民眾對長期照護的風險意識。

 

讓我們繼續看下去 ...

 

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平均每月 3 萬

老人照顧費用高

事實上，

年老後不論是疾病或老化等引起的失智、

中風、殘廢等案例不在少數，

需要長期照護的情況更是常見。

不過，說到長期照護，看護費用動輒 2 至 3 萬元，

每個月 1.5 萬起跳，平均每個月大約 3 萬元，

一般家庭不容易負擔得起，家中若有需要照護的長者，

經常造成家庭經濟困頓。

因此，不少有保險觀念的民眾，

已開始留意、投保長期照護相關保險，

不過，市場上除了長照保單外，

也有不少壽險公司推出「類長照」保單，

即以病名作為理賠標準的特定傷病險，

與依殘廢等級作為理賠標準的殘扶險，

目前這二大類保單銷量已超越傳統長照險，

其理賠標準、優劣勢亦各有不同，

民眾投保前應先評估自身需求、

了解保單特性後再進行投保，

才能買到真正適合自己的保單。

 

長期照護的對象

也可能是年輕人

此外，值得注意的是，

需要長期照護的對象不見得僅為銀髮族，

國內有將近約46萬名30至59歲的青壯年，

因疾病或意外導致殘廢，

被歸類為「身心障礙人士」，

根據衛福部統計資料，

2015年全台身心障礙人數共有115萬人，

若以年齡別來看，30至59歲的青壯年人數占了將近4成。

青壯年族群往往是家中主要經濟來源，

若健康出了嚴重問題，更將拖垮一個家庭，

因此，長期照護不是老年人的專利，

民眾應及早檢視保單，補足殘扶保障缺口，

降低殘廢、長期照護風險所造成的重大家庭財務損失。

尤其，一般人在規劃保單時，

通常會買傷害險來降低意外造成的殘廢風險，

但因傷害險提供的保障通常為一次性的保險金給付，

而事故導致殘廢發生後，可能會需要長期照護，

因此衍生而出的費用，

卻不在一般傷害險所給付的範圍內，

因此，民眾審慎規劃保單，做好人生風險管理，

不論是青壯年或是老年人，

都不致因無預期發生長期照護需求，

而讓人生與家庭不堪負荷。

 

附註：長照險與失能險及殘扶金，

到底哪裡不一樣？請參見：保險e聊站

 

 

長照險、失能險、殘扶金

到底哪裡不一樣？

小明因為車禍而導致殘廢，

而小明的爸爸則是診斷出患有失智症，

因此都被迫先暫停工作，

而家中成員只有小明媽媽一人，

無法分身照顧，只好聘請看護；

此時，小明的媽媽想到，

過去曾幫小明及爸爸皆投保了殘扶金（註1）、

長期照顧險（註2）以及工作失能險（註3），

目前他們倆都無法工作，且又有看護的需求，

應該都能夠成功申請理賠金吧？

但後來的理賠結果，卻不是每一個險都有理賠，

小明的媽媽感到困惑，明明這三種險都是類似的，

為什麼理賠結果會有所不同呢？

 

 

理賠認定：

 

◎　殘扶金

不論疾病或是意外導致的殘廢，

都在其保障範圍內。

當殘廢狀況發生，

保險公司審核通過後，

即會按時給付殘扶金，

可用做殘廢後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。
此險種是以殘廢等級表（註4）做殘廢認定，

會附於保單的附表，通常與意外險的殘廢等級表一樣，

其殘廢分為十一級。但要注意的是，

殘扶金並非所有十一級的殘廢都會理賠，

依各家條款不同，

常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級殘廢，

才在理賠範圍內。
以小明為例，因車禍而導致右臂截肢，

其殘廢程度相當於殘廢等級表中

「一上肢肩、肘及腕關節中，

有二大關節以上缺失」的五級殘。

其保單理賠之範圍為一到六級殘，

故小明符合理賠條件；

而小明罹患失智症的爸爸，

經醫師診斷為神經遺存障害，

屬於三級殘，故符合殘扶金之理賠條件。

 

◎　長期照顧險

長照險是針對身體或心理失能，

需要長期照護的人，給予理賠金，

以支應長期的照護相關費用或是生活支出。

「長期照顧」的狀態判定，根據長照險的示範條款，

可分為兩種。但要注意，這些判定並無統一標準，

因此常會有爭議發生，如被保人若為心理失能者，

但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時，

就會不易判定其狀態是否達到理賠條件。

一、「生理功能障礙」指專科醫師採巴氏量表經醫師診斷，

或其他臨床專業評量表，診斷符合下列三項（含）以上：

1. 進食：須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2. 移位：須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3. 如廁：須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4. 沐浴：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5. 平地行動：須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6. 更衣：須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪，包含義肢、支架。

 

 

二、「認知功能障礙」指專科醫師診斷符合失智狀態，

依臨床失智量表或簡易智能測驗在意識清醒時，

符合下列兩項（含）之條件：

1. 時間：經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2. 場所：經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
3. 人物：經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。

另外，小編提醒，除了上述長照險之外，

還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長照險」，

只要符合其疾病定義，即可獲得理賠金。
如因車禍而截肢右臂的小明，雖然生活不便，

但可自理生活，並不符合條款中需看護之狀態，

故保險公司拒絕理賠；

小明的爸爸，則是被醫師判定為器質性癡呆，

於清醒時無法辨別時間及人物，

故保險公司予以理賠。

 

◎　失能險

失能險，在失去工作能力時，

其理賠金能補貼失能期間的生活支出。

但失能險的理賠條件，並無判定的統一標準。

依各保單條款不同，常見的工作失能條件為：

1. 依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
2. 兩年內確實不能從事其原來工作者
3. 不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作

隨著各個失能險的條款不同，

有的會保障因疾病與意外，造成的工作失能，

有的僅保障因意外所導致之工作失能。

若不幸殘廢而導致失能，也有依照殘廢等級，

而可以申請理賠的失能險。

如遭遇車禍的小明，經醫師判斷右臂雖被截肢，

但其還是擁有工作能力，

不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」，

故保險公司不予理賠；而罹患失智症的爸爸，

經過醫師判斷，確實喪失工作能力，

符合其保單之理賠條件，

因此，保險公司予以理賠。

 

 

理賠事項：

這三種險種的保險金，

是為了補貼遭遇事故時的這段期間，

所產生的薪資損失或是開銷等費用，

故為持續性給付。申領保險金時，

皆需提出狀態診斷證明；若已不在該狀態，

或已達金額、給付期數上限，即會中止給付。

注意長照險與失能險在狀態判定後，

需等待一段時間，保險公司才開始給付保險金，

稱為等待期，或是免責期。

殘扶金則有投保生效後 30 天等待期的限制，

在這當中因病而殘廢，保險公司是可以不理賠的喔。

 

◎　殘扶金

被保人向保險公司提出殘廢診斷證明後，

保險公司會依固定時間給付殘扶金。

通常只要被保人活著，定期提出生存證明（如戶籍謄本），

保險公司就會持續給付殘扶金予被保人。

其中，殘扶金常為附約，依附在主約之下，

故需注意是否主約失效，附約的殘扶金，也會跟著失效。

 

◎　長期照顧險

向保險公司申請理賠，且免責期過後，

只要定期提出醫師診斷書等理賠文件，

保險公司就會持續給付，

直到金額、給付期數達到上限。

 

◎　失能險

免責期過後，需定期提出理賠文件，

保險公司才會持續給付理賠金，直到上限。

若發生事故造成第二次失能，

則要注意有些保單條款，

是否有規定免責期需重新計算。

另外，失能險的給付起始日時亦要注意，

有的條款會追溯至失能診斷確定日，

有的則是免責期終了翌日才開始計算。

雖然殘扶金、長照險以及失能險，

都是用來轉嫁事故期間，其薪資損失及生活開銷之風險，

但依險種的不同，保障範圍亦有些微差異，

835 小編提醒，在評估自身需求後，

務必了解其險種特性，才能規劃適當的保險來轉嫁風險唷！

 

註 1：好文回顧－「你知道什麼是殘廢險嗎？」
註 2：好文回顧－「針對長期照護，買長照險就對了嗎？」
註 3：好文回顧－「失去工作能力的失能險是什麼？」
註 4：殘廢等級表，傷害保險單示範條款第五條

 

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