美國醫療體系正處於一場拉鋸戰中，希望提高醫療程序費用的醫院與要求證明服務必要性的保險公司，雙方皆開始大量部署人工智慧，專家認為目前很難預測誰會是贏家。專注於低收入戶醫療補助計畫的保險公司Centene(CNC)近期指出，醫院正積極甚至不當使用營收軟體來觸發理賠。Centene(CNC)執行長Sarah London在九月份的投資人會議上表示，有些來到急診室發燒的病患，突然之間全部都被判定為「敗血症」，這是一種會觸發大量醫療處置的致命疾病。

藍十字藍盾分析指AI推升醫療支出

根據藍十字藍盾保險公司的商業醫院理賠分析發現，全美大約有6.63億美元的住院支出，以及至少16.7億美元的門診支出，可能與全國各地更積極、由人工智慧輔助的編碼實務有關。藍十字藍盾協會臨床事務副總裁Razia Hashmi表示，在醫療照護與計費過程的不同階段中，看到越來越多的AI工具被廣泛應用，當這些工具獨立運作時，可能會無意間導致雙方的摩擦。

醫保雙方期望AI能有效降低營運成本

根據企業聲明與十幾位專家分析師的訪談顯示，近幾個月來，一些健康保險公司增加了對AI的依賴，以協助揪出他們認為不合理的治療與帳單，而醫院同時也利用AI工具，透過能提高理賠金額的代碼來記錄這些醫療服務。美國在醫療保健上的支出約占國內生產毛額的18%，高居全球之冠，雙方都希望人工智慧能夠降低營運成本。麥肯錫顧問公司估計，每創造100億美元的營收，AI就能透過理賠管理、醫療事前授權申請以及指引臨床照護，為保險公司省下9.7億美元。

摩根士丹利預期AI帶來巨額成本節約

摩根士丹利(MS)在九月份的研究報告中指出，人工智慧工具已經開始為醫院帶來照護成本的節省，到了2050年，節省金額可能高達9000億美元。杜克馬戈利斯健康政策研究所數位健康研究總監Christina Silcox認為，這種機器人對抗機器人的情況，本質上是一個沒有人會成為絕對贏家的局面。

醫療系統佔據全美多數AI投資額度

包括TD Cowen的Ryan Langston以及Leerink Partners的Whit Mayo等多位分析師均表示，保險公司與醫院都可以透過使用AI來節省資金，但他們並未提供具體的預估數據。目前企業也廣泛將人工智慧應用於行政事務上。根據投資AI與醫療科技的早期創投公司Menlo Ventures針對700位業界高層的調查指出，目前醫院的支出仍佔大宗。2025年醫療保健AI支出將達到14億美元，幾乎是2024年水準的三倍。其中，醫療系統約佔10億美元，相當於總額的75%，門診機構支出約2.8億美元，保險支付方則貢獻約5000萬美元。

聯合健康集團與同業積極擴大AI投資

聯合健康集團(UNH)表示，人工智慧預計能在2026年為公司省下近10億美元。該公司期盼今年能在AI領域投資近15億美元，並在2027年投入至少相同的金額。高層指出，旗下聯合健康保險部門的AI支出，主要集中於改善消費者體驗，包含引導病患獲得更高品質的醫療照護。規模較小的競爭對手Humana(HUM)近期也預估，其AI投資將在幾年內產生超過1億美元的成本節省。CVS Health(CVS)發言人則說明，其Aetna健康保險業務正在投資能協助改善臨床照護的人工智慧，並與醫療提供者合作以確保病患獲得適當照護。針對醫院與支付方之間的AI策略，Cigna(CI)與Elevance Health(ELV)並未回應相關提問。

醫院導入AI以對抗保險機構拒賠行為

保險公司認為醫院的編碼與計費方式推升了整體醫療成本並壓縮利潤空間，而醫院則表示需要人工智慧來對抗保險公司。美國最大的上市連鎖醫院HCA Healthcare(HCA)在1月份表示，預期各項AI計畫能在2026年帶來約4億美元的成本節省。該公司一直利用人工智慧將營收管理自動化，並處理醫師的臨床文書工作。HCA Healthcare(HCA)財務長Michael Marks先前曾形容，使用AI工具是為了回應保險支付方日益增加的拒賠與低估理賠行為。

醫療理賠邁向人工智慧相互對抗新常態

涵蓋加州與德州等七個州、擁有51家醫院的連鎖醫療機構Providence表示，人工智慧工具正協助更精確地呈現實際提供的醫療服務，從而讓保險支付方能進行更精準的理賠。Providence首席健康資訊長Maulin Shah指出，雙方都需要適應人工智慧已經帶來的轉變。Shah強調，這將需要調整支付方與醫療提供者之間的關係來理解這個新現實，然而目前我們看到的卻是人工智慧正在對抗人工智慧的局面。

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