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手術麻醉費用,實支實付竟不給付? 真實案例看:如何爭取手術「相關費用」理賠

2月 2019年18
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(圖片來源: shutterstock)

 

 

實支實付的「手術費」

到底怎麼看?

大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

有提到「手術費」的條款說明,

建議先看過那篇再往下繼續。

會有這個爭議是因為

實支實付條款僅提到「手術費」,

卻沒有針對手術費去做「定義」,

在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。

「手術特殊材料費」算不算手術費?

「手術麻醉費」算不算手術費?

「注射技術費」算不算手術費?

大仁這篇就是要來談這個問題。

 

 

繼續看下去...

 

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「手術費」的範圍?

條款並沒有明確定義「手術費」的範圍,

僅提到「手術費」三個字。

 

(圖片授權自:淺談保險觀念)

 

然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費,

而這些費用是否應該算在「手術費」上頭?

這點大仁先從實務理賠的做法談起,

再以評議中心面對此爭議解釋來說明。

 

實務理賠做法

目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請,

通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。

也就是其他「相關費用」

不會列入手術費這個理賠項目中。

(詳情請見:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

 

(圖片授權自:淺談保險觀念)

 

然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下,

就會產生兩種可能的解釋。

第一:手術費僅限於「手術費用」。

第二:手術費包含

「手術過程所產生的相關費用」。

以上這兩種解釋都是有可能的。

 

大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款!》,

在面對這種解釋上有兩種可能,

而且對大多數人都適用的前提下,

應該採取對被保險人有利的解釋。

所以如果單純從條款解釋來看,

應該是要採取「手術費」包含

「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。

所以目前實務上「只賠手術費」

這種處理方式,是有爭議的。

 

評議中心相關案例

從條款本身解釋完,

大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。

 


【102年評字第475號】

【103年評字第001587號】

依據「全民健康保險醫療費用支付標準

第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定:

各特約醫院實施手術,

可申報「手術費」及「手術一般材料費」,

而需用及特殊治療材料者,

則依第八部特殊材料相關規定申報。

由前述審查通則之規定可知,

醫療院所實施手術治療時,

本即會分別產生「手術費」

及「手術一般材料費」,

特定情形下,尚有「手術特殊材料費」之產生。

材料費是否屬手術費用範疇,

依前揭保險法第 54 條第 2 項規定,

自應為有利於被保險人之解釋,

應列為手術費範疇。


 

白話翻譯:

手術會產生「手術費」、

「手術特殊材料費」,

在條款有疑義的情況下,

應該對被保險人做有利解釋。

 

 

這個看法大仁相當認同,

因為「手術費」一直都是

「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議,

既然解釋上有兩種可能,

就應該做對被保險人有利解釋,

也就是手術費包含「手術相關費用」。

 

保險公司要解決這個問題也很簡單,

把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。

以下為大仁舉例假設性條款,

例如:「手術費」係指手術費用

(不含手術特殊材料費、

麻醉費等手術過程產生之其他相關費用)。

如此一來條款明確,

解釋上也不用吵翻天

(可是這種條款當然對被保險人是比較不利的)。

 

結論

「手術費」到底是否包含「手術相關費用」?

這點在沒有明確定義之前還有得吵。

大仁自己本身認為在條款

不清楚的情況下是可以爭取的。

如果你的條款沒有定義「手術費」的話,

其他相關費依照有利解釋是應該包含的。

 

當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除,

若要爭取可能得透過申訴或申請評議,

甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉!

 

PS:以上說明僅為個人心得分享,

僅供參考,並不代表理賠與否的絕對。

實務理賠爭議請依照個案情況及保單契約條款為主,

切勿以此做為理賠標準,

有相關問題請詢問業務或保險公司。

 

本文授權自【淺談保險觀念】原文於此

未經授權請勿轉載!

責任編輯:PennyC

 

 

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