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出院才使用的自費藥物,實支實付 賠不賠? 3 重點看「出院後藥物」理賠範圍

1月 2019年24
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(圖/shutterstock)

 

 

出院後使用的自費藥物,

賠不賠?

實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,

當然包含住院施打的藥物。

but!

如果這個藥物是出院後使用的,

這樣可以理賠嗎?

 

 

繼續看下去...

 

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實支實付的理賠範圍

要討論這個問題之前,

要先瞭解實支實付的理賠範圍,

可以參考這三篇

實支實付的保障內容是什麼?

實支實付保障範圍:示範條款說明

列舉式還是概括式?保險契約條款有幾種?

 

 

關於住院出院的藥物爭議,

主要是依照「醫療費用」這個項目中的

「醫師指示用藥」去做理賠

(也就是俗稱的雜費)。

像下圖這張收據,

近 16 萬的高額自費項目就是「藥費」,

也就是屬於實支實付的理賠範圍。

(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析

 

 

既然「藥費」是實支實付

會理賠的範圍,

那為什麼會有理賠爭議呢?

原因出在:

「有些藥物是出院後使用的。」

 

(中略)

 

 

爭議重點:

出院使用的藥物賠不賠?

住院使用的藥物可以理賠,沒有問題。

有問題的是,

如果今天這個藥物是出院後使用的,

那樣賠不賠呢?

保險公司拒賠的原因大多以:

「實支實付理賠範圍僅限於住院,

因此出院以後使用的藥物,

不應該屬於理賠範圍。」

關於這點大仁想從法院及評議中心

(前後期)的案例來談。

 

法院與評議中心,前期看法

在實務上法院與評議中心

前期的看法相同,

都是認為「出院後的藥物不該理賠」。

 

白話翻譯:

既然藥物可以門診時分別開立,

那就沒有預先自費的必要,

所以不屬於住院醫療費用。

 

關於這點評議中心早期的看法也是相同。

 

白話翻譯:

一般理賠實務不賠出院後的自費藥物,

且這有違背保險精算。

 

法院跟評議中心的看法對不對呢?

這點大仁先不點評,

來看完法院與評議中心晚期的案例便會清楚。

 

法院與評議中心,後期看法

這則法院內容很多重點,所以大仁直接放上來:

 

白話翻譯

(太重點了,以條列式說明):

(1)實務上住院期間預先支付

後續費用是很合理的。

(2)以保險目的而言是補齊

健保未支付的項目,包含出院藥物。

(3)評議中心的見解沒有拘束法院的效力。

 

這個法官大仁要給他一百分,講得太棒了。

評議中心可能也是因為受到此判決的影響,

而在後續的案件中採取類似的觀點。

首先保險公司同樣以不符合

保險精算來做為拒賠的主張。

然而,這個時候評議中心的看法轉變了,

推翻自己過去的看法。

 

白話翻譯

(太重點了,以條列方式說明):

(1)條款只有寫「住院發生」,

並沒有寫「住院使用」,

這種條款是有疑慮的。

(2)實支實付的目的是

補足超過全民健保的醫療花費,

出院自費藥物也符合此目的。

(3)實支實付有理賠金額上限,

已在預期內,因此並無違反精算的問題。

 

大仁想說的,這則評議都幫我說完了。

其實「出院後藥物」的合理範圍,

我自己的判斷標準有下列幾點:

(1)住院是否有其必要性

(不是為了拿藥而特地住院一天)。

(2)該藥物是否有其必要性。

(2)數量是否異常

(例如正常療程三個月結束,卻拿六個月的藥)。

 

如果符合上述三點,

大仁認為就是屬於合理範圍。

是否住院內使用並非重點,

重點是因為此次住院而產生的醫療費用

(包含日後出院的藥物)

能否得到應有的補償,

才是需要去重視的地方。

 

 

保護消費者權益下的轉變

大仁有觀察到在近年來

不管是法院還是評議中心,

都開始會去思考消費者處於弱勢的一方。

所以像是這篇談的出院帶藥,

以及《剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?》,

都是一開始不賠,但後來看法才有轉變。

 

 

就像上面判不賠的法院判決,

其實也有提到一個重點。

既然是因為「這個疾病」才住院的,

也有需要後續的療程,

這樣將其藥物視為

住院的一部份花費也無不可啊。

可惜法官沒有延續這個說法做討論。

 

大仁認為法院跟評議中心

都有贊成理賠的案例,

這是一個好的改變。

但仍有許多不合理的案件

沒辦法得到合理的伸張,

希望日後盡量不要再有類似的狀況發生。

 

結論

出院後的藥物是否應該理賠,

目前仍無定論。

但從法院跟評議中心的案例可以得知,

目前已經有支持「出院後藥物」

理賠的主張成功了。

 

如果你遇到類似的狀況,

請好好把握自己的權益,

大仁希望這篇的說明,

能為你在爭取的路上給予一些幫助。

 

延伸閱讀:《想用實支實付理賠標靶藥物?先看過這篇再決定

 

 

PS:此篇案例及言論僅供參考,

並非代表絕對的答案。

每個案件狀況及條款不同無法一概而論,

請依照個別契約條款及狀況去做處理。

有問題可詢問相關業務及保險公司。

 

本文授權自【淺談保險觀念】原文於此

未經授權請勿轉載!

 

 

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