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出院才使用的自費藥物,實支實付 賠不賠? 3 重點看「出院後藥物」理賠範圍

1月 2019年24
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(圖片來源: shutterstock)

 

 

出院後使用的自費藥物,

賠不賠?

實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,

當然包含住院施打的藥物。

but!

如果這個藥物是出院後使用的,

這樣可以理賠嗎?

 

 

繼續看下去...

 

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實支實付的理賠範圍

要討論這個問題之前,

要先瞭解實支實付的理賠範圍,

可以參考這三篇

實支實付的保障內容是什麼?

實支實付保障範圍:示範條款說明

列舉式還是概括式?保險契約條款有幾種?

 

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

關於住院出院的藥物爭議,

主要是依照「醫療費用」這個項目中的

「醫師指示用藥」去做理賠

(也就是俗稱的雜費)。

像下圖這張收據,

近 16 萬的高額自費項目就是「藥費」,

也就是屬於實支實付的理賠範圍。

(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析

 

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

既然「藥費」是實支實付

會理賠的範圍,

那為什麼會有理賠爭議呢?

原因出在:

「有些藥物是出院後使用的。」

 

(中略)

 

 

爭議重點:

出院使用的藥物賠不賠?

住院使用的藥物可以理賠,沒有問題。

有問題的是,

如果今天這個藥物是出院後使用的,

那樣賠不賠呢?

保險公司拒賠的原因大多以:

「實支實付理賠範圍僅限於住院,

因此出院以後使用的藥物,

不應該屬於理賠範圍。」

關於這點大仁想從法院及評議中心

(前後期)的案例來談。

 

法院與評議中心,前期看法

在實務上法院與評議中心

前期的看法相同,

都是認為「出院後的藥物不該理賠」。

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

白話翻譯:

既然藥物可以門診時分別開立,

那就沒有預先自費的必要,

所以不屬於住院醫療費用。

 

關於這點評議中心早期的看法也是相同。

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

白話翻譯:

一般理賠實務不賠出院後的自費藥物,

且這有違背保險精算。

 

法院跟評議中心的看法對不對呢?

這點大仁先不點評,

來看完法院與評議中心晚期的案例便會清楚。

 

法院與評議中心,後期看法

這則法院內容很多重點,所以大仁直接放上來:

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

白話翻譯

(太重點了,以條列式說明):

(1)實務上住院期間預先支付

後續費用是很合理的。

(2)以保險目的而言是補齊

健保未支付的項目,包含出院藥物。

(3)評議中心的見解沒有拘束法院的效力。

 

這個法官大仁要給他一百分,講得太棒了。

評議中心可能也是因為受到此判決的影響,

而在後續的案件中採取類似的觀點。

首先保險公司同樣以不符合

保險精算來做為拒賠的主張。

然而,這個時候評議中心的看法轉變了,

推翻自己過去的看法。

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

 

白話翻譯

(太重點了,以條列方式說明):

(1)條款只有寫「住院發生」,

並沒有寫「住院使用」,

這種條款是有疑慮的。

(2)實支實付的目的是

補足超過全民健保的醫療花費,

出院自費藥物也符合此目的。

(3)實支實付有理賠金額上限,

已在預期內,因此並無違反精算的問題。

 

大仁想說的,這則評議都幫我說完了。

其實「出院後藥物」的合理範圍,

我自己的判斷標準有下列幾點:

(1)住院是否有其必要性

(不是為了拿藥而特地住院一天)。

(2)該藥物是否有其必要性。

(2)數量是否異常

(例如正常療程三個月結束,卻拿六個月的藥)。

 

如果符合上述三點,

大仁認為就是屬於合理範圍。

是否住院內使用並非重點,

重點是因為此次住院而產生的醫療費用

(包含日後出院的藥物)

能否得到應有的補償,

才是需要去重視的地方。

 

 

保護消費者權益下的轉變

大仁有觀察到在近年來

不管是法院還是評議中心,

都開始會去思考消費者處於弱勢的一方。

所以像是這篇談的出院帶藥,

以及《剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?》,

都是一開始不賠,但後來看法才有轉變。

 

 

就像上面判不賠的法院判決,

其實也有提到一個重點。

(圖片擷取自:淺談保險觀念)

既然是因為「這個疾病」才住院的,

也有需要後續的療程,

這樣將其藥物視為

住院的一部份花費也無不可啊。

可惜法官沒有延續這個說法做討論。

 

大仁認為法院跟評議中心

都有贊成理賠的案例,

這是一個好的改變。

但仍有許多不合理的案件

沒辦法得到合理的伸張,

希望日後盡量不要再有類似的狀況發生。

 

結論

出院後的藥物是否應該理賠,

目前仍無定論。

但從法院跟評議中心的案例可以得知,

目前已經有支持「出院後藥物」

理賠的主張成功了。

 

如果你遇到類似的狀況,

請好好把握自己的權益,

大仁希望這篇的說明,

能為你在爭取的路上給予一些幫助。

 

延伸閱讀:《想用實支實付理賠標靶藥物?先看過這篇再決定

 

 

PS:此篇案例及言論僅供參考,

並非代表絕對的答案。

每個案件狀況及條款不同無法一概而論,

請依照個別契約條款及狀況去做處理。

有問題可詢問相關業務及保險公司。

 

本文授權自【淺談保險觀念】原文於此

未經授權請勿轉載!

 

 

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