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別以為「實支實付」就會付全額!1 個案例看:想全額理賠,合約有「這條款」差很多

12月 2018年20
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(圖片來源: shutterstock)

 

 

自費 25 萬,

實支實支只理賠 20 萬?

上述爭議是條款中的一個小細節,

在討論這個問題之前,

我們得先瞭解實支實付的保障內容為何。

 

 

繼續看下去...

 

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實支實付的保障內容?

實支實付顧名思義就是

看實際醫療花費支出多少,

去計算理賠金額

(但不是所有花費都可以申請,

得視條款跟使用花費項目而定)

(中略)

 

在明白實支實付的保障內容之後,

就可以進入主題了

(不清楚的朋友請參考這篇:

實支實付保障範圍:示範條款說明)。

 

前情提要:

小明買了實支實付,額度為 20 萬。

第一次住院自費 15 萬,

出院後隔一個禮拜,

又因為併發症再次入住同一間醫院,

這次又自費了 10 萬。

結果申請理賠的時候,

保險公司只願意理賠 20 萬,

這到底是怎麼回事呢?

 

住院花費統計如下:

實支實付額度為 20 萬

第一次住院:自費 15 萬。

第二次住院:自費 10 萬。

合計:25 萬

_____________________

保險公司理賠金額:20 萬

 

咦,這樣就奇怪了,

實支實付不是應該

在額度裡面要全賠嗎?

 

第一次住院 15 萬,

在額度內要理賠 15 萬

第二次住院 10 萬,

在額度內也要理賠 10 萬才對

 

自費總計是 25 萬,

為何保險公司只賠 20 萬?

這點就要回到條款來解釋了。

 

示範條款中的

「同一次住院」規定

先來看到示範條款的規定

 

大仁白話翻譯上面那段話:

如果你出院後 14 天內再次住院,

實支實付的額度要合併計算。

 

也就是說雖然實支實付的理賠

在額度內可以填補

(例如額度 10 萬,花 8 萬賠 8 萬)

但如果是出院後 14 天內又住院,

這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

 

但如果前面花了 8 萬,

在 14 天內又住院,

你的額度就剩下 2 萬而已。

 

要第 15 天住院,

額度才會又從 10 萬開始重新計算。

 

「額度合併」需達到三個條件

(1)同一疾病或傷害(含併發症)。

(2)出院後 14 天內再次住院。

(3)同一間醫院。

 

以上三個條件需要同時符合,

才會達成示範條款中的合併計算。

 

 

============================

舉例一:

因高血壓住院長庚,

出院後 7 天又因為車禍住院長庚

(1)不符合,同一疾病。

(2)符合,14 天內住院。

(3)符合,同一間醫院。

 

此時額度不會合併,兩者分開計算。

============================

舉例二:

因高血壓住院長庚,

出院後 7 天同樣高血壓住院榮總

(1)符合,同一疾病。

(2)符合,14 天內住院。

(3)不符合,因為不同間醫院。

 

此時額度一樣不會合併,兩者分開計算。

============================

舉例三:

因高血壓住院長庚,

出院後 7 天同樣高血壓住院長庚

(1)符合,同一疾病。

(2)符合,14 天內住院。

(3)符合,同一間醫院。

 

此時三個條件都有達成,額度合併計算。

=========================

 

可挑選「同一間醫院」

條款文字的實支實付

BUT!條款最細節的就是這個BUT!

針對(3)「同一醫院」條款,

保險公司可以選擇要或不要。

 

但得反應在費率上面

(不過大仁看不太出來差在哪裡就是了)

 

所以市面上目前的實支實付分為兩種:

第一種:上面三者皆有。

第二種:把「同一醫院」刪除

(大多為此種條款)。

 

所以你會發現,

條款中有「同一醫院」

保障範圍比較廣。

 

例如你的實支實付額度只有 10 萬,

但在第一次住院已經花光 10 萬了。

14 天內又住院若選擇「不同醫院」,

此時額度就可以重新計算,

不必扣除先前的花費金額。

 

但如果是沒有「同一醫院」

的實支實付條款

只要符合「同一疾病或傷害」

跟「14 天內住院」,

額度就要合併計算了。

 

因為不管住哪個醫院,

只要「同一疾病 + 14 天內」就是合併。

這類的條款在面對 14 天內

已經把額度花光的情況比較吃虧。

 

憑心而論,若在 A 醫院治療得好,

大多數人也不會忽然跑到 B 醫院治療。

但面對錢的問題,

有時候我們也沒有太多的選擇。

此時若是「同一醫院」條款的實支實付,

則會在走投無路時多一個選項。

 

為什麼自費 25 萬,

卻只賠 20 萬?

回頭再看大仁開頭的問題,你就會瞭解了。

 

因為是在 14 天內的「同一次住院」,

所以必須扣除先前理賠過的。

額度 20 萬裡賠第一次住院 15 萬,

接下來 14 天內再住院

只剩下 5 萬的額度而已。

如果是在第 15 天以後住院,

或是因為其他的原因住院

此時的額度才會變成分開計算。

 

或是有「同一醫院」條款的實支實付,

又選擇別間醫院

此時額度也會分開計算。

 

 

為什麼要規定 14 天

重新住院就得合併計算?

這可能跟健保也有關連性,

可以參考(這篇)。

如果 14 天內因為同一個疾病又住院,

可能是處理不當或是其他原因。

正常的話不會短時間內

又因為同一個疾病住院的

(可能沒治療好,或不該出院)。

 

同時也可能是預防

有心人士刻意用「出院又住院」

讓實支實付或醫療險

重新計算額度的刻意作法

(以上僅為大仁自己的猜想,

並無任何依據)。

 

結論

大仁分享這個條款細節

並非要大家都去選擇有

「同一醫院」條款的醫療險。

因為在市面上目前此種條款的商品

數量非常少,可選擇的不多。

 

而是希望大家可以去瞭解

「同一次住院」所帶來的限制。

以及「同一醫院」

所擁有的另一種選擇。

 

以上,有機會大仁再跟大家

分享其他條款眉角。

 

本文授權自【淺談保險觀念】 原文於此

未經授權請勿轉載

 

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