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長骨刺開刀 被保險公司用「除外責任」拒賠… 保單這 3 大部分 簽之前要細看!

6月 2017年16
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(圖/shutterstock)

 

 

買保險時,業務員一直說:

這個有賠啦、那個申請很快啦…

可是真的出事,

保險公司卻拿出一堆理由拒絕

該怎麼辦?

 

繼續看下去...

 

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文/吳鴻麟

 

最近接連有幾位朋友向我諮詢保單理賠的問題,

 

第 1 個案例是,

有位朋友的媽媽 10 幾年前

購買醫療保險時,告知有椎間板突出(骨刺),

於是被批註「除外責任」承保,

最近因頸椎骨刺進行手術,雖然只有住院幾天,

但申請理賠時被以 10 幾年前的除外責任同意為由拒賠。


第 2 個案例是,

有個朋友 10 年前投保防癌險,

半年前被確診罹患乳癌,

目前醫院每次開 30 天的放射性藥物慢性處方,

要她自行在家服用,每月定期回診追蹤,

保險公司雖然理賠了罹癌保險金,

但以保戶在家服藥

不符合「門診或住院進行放射性藥物治療」的條件,

拒絕此部分理賠金。

 

 

第 3 個案例則是,

朋友的母親在前年購買

躉繳 600 萬元的全權委託型變額萬能壽險,

由於母親已逾 70 歲,

保險金額是躉繳保費的 101%,也就是 606 萬元。

母親有 C 肝,但理專以危險保額不高,

保單現金價值很快會超過保險金額為由,

誘導客戶不需要告知。


很不幸的,朋友的母親在年初因肝硬化病逝,

但投資的基金標的績效不佳,

基金淨值含已領配息,僅約所繳保費的 8 成多,

申請理賠時,保險公司竟然以告知不實解除契約,

僅返回保單淨值部分。


第 1 個案例經過我與保險公司交涉後已順利理賠,

並將 10 幾年前的除外責任批註取消。

另兩個案例則還在處理中。

客戶不滿,投保時都沒問題,

為什麼事故發生卻得不到應有的保障?

 

理賠有爭議,

業務員必須負最大的責任

因為在銷售保單時沒有清楚解說

商品的內容及相關的權利義務。

原因之一可能是怕因此無法成交,影響獎金;

但也可能連業務員都不清楚保單條款內容,

因此無法完善地解說。

 

因此,建議消費者投保前,

一定要請業務員

把保單條款 一條條清楚解說。

此外,要保書的健康告知詢問事項,

也必須詳細回答,以確保自己的權益。

 

審閱保單條款

注意 3 大部分

 

第1 是解釋名詞的條款

通常會載明與保障內容有關的定義,

例如:住院的定義有無包括急診室留置、

手術是否包括門診手術等。

 

第2 是保障的項目及範圍

市場上各家保險公司的商品名稱很雷同,

但 A 公司的保障項目未必與 B 公司相同,

所以只看險種名稱無法判別優劣,

也容易被業務員不當誤導。

 

第3 則是除外 或

限制保障的部分

這部分也是比較容易被忽略的細節,

但往往是理賠爭議的關鍵。

 

 

有道是「法律不保護讓權利睡著者」,

投保時要確保自己的權益,一定要弄清楚保單條款,

遇到無法清楚解釋保單內容的業務員,

就別交易為妙。

 

 

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本文由 Money錢 授權轉載,

未經授權,請勿轉載!

 

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