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心肌梗塞卻沒拿到預期理賠金...專家揪出業務員3錯誤,幫她討回60萬、未來10年還能免繳保費!

7月 2019年31
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(首圖來源 /shutterstock)

 

買醫療險時,業務員絕對不會跟你說,

萬一出險理賠時,保險公司可能會賠錯,

甚至還會對保戶做出不利解釋,

最嚴重的是解除契約一毛都不賠,

因此保戶一定要學會如何自保!

 

繼續看下去...


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沒拿到應得理賠
吃虧了還不知道?

繳保費一塊都不能少,

但保險理賠金,卻可能少賠60萬元!

如果你不懂其中的理賠眉角,

更懶得確認保險公司賠得對不對,

那麼保險公司可就會大大鬆了一口氣:

「嘿!好險!保戶不懂也沒爭取,少賠60萬。」


這不是開玩笑,更不是抹黑保險公司,

而是信安保經副總王永安同學

A小姐發生的真實故事。

A小姐的先生突然心肌梗塞,

被送往醫院急救、動手術,及時挽回一命。

等先生出院後,

A小姐拿著醫院診斷書、醫療單據等資料

向保險公司申請理賠,

保險公司賠是賠了,但金額卻比預期少很多。

A小姐不知道該怎麼問保險公司,於是把問題擱在心裡。


懂得提出申訴
保險公司多賠 60萬

後來A小姐得知王永安在保經公司工作,

便向他請教理賠問題。

在了解來龍去脈後,

王永安發現這家保險公司的業務員和理賠人員

居然犯了以下3個超不專業的理賠錯誤:

① 保險公司沒有提供理賠明細表,

只提供一個理賠金額,

讓保戶無法確認哪些保障項目有賠、哪些項目沒賠;

②被保險人是心肌梗塞住院,業務員看到診斷書時,

卻沒有提醒家屬要再去請醫生在診斷書上

補充說明急診當時的症狀,

包括是否有胸痛症狀、心電圖異常、心肌酶異常增高等;

③明明被保險人投保的是重大疾病險,

業務員卻要家屬申請重大傷病卡,

還說沒有重大傷病卡,重大疾病險就不會理賠。


於是,

王永安先請 A小姐去醫院重新申請病歷摘要,

以及更詳盡的診斷證明書,

同時,

仔細研究 A小姐先生所買的保單保障範圍有哪些,

再根據保單條款對照 A小姐先生的住院天數、

手術項目、重大疾病等各項理賠金額,

在準備充份資料後,

直接向保險公司申訴理賠金額錯誤。


最後,保險公司認錯,

將少賠的 60萬元匯入 A小姐先生帳戶,

同時,還跟 A小姐說,

先生的狀況因符合保費豁免條件,

未來10年都不用再繳保費,保障繼續有效。

算一算,A小姐先生的保單年繳保費3萬多元,

10年不用繳費,等於省下30幾萬元。

 


做出不利保戶理賠解釋
保險公司認賠 7萬元

然而,

A小姐碰到的還不是最離譜的理賠案例,

另一名B先生向保險公司申請理賠時,

保險公司居然解除契約,一毛都不賠,

理由是:「B先生投保前幾年因焦慮症看過病,

但投保時卻沒有誠實告知,

因此契約不成立,解除契約。」


B先生在王永安協助下,經過1個月的據理力爭,

並用以下2個理由,讓保險公司最後理賠了7萬元:

① 投保時,要保書上,

並沒有詢問是否因焦慮症看過醫生,

B先生當然就沒有填寫;

② B先生是因腸阻塞申請理賠,

跟B先生沒有在要保書上告知因焦慮症看過醫生,

這兩件事並沒有因果關係。


王永安拿出《保險法》第54條指出:

「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,

不得拘泥於所用之文字;

如有疑義時,

以有利於被保險人之解釋為原則。」

當保險公司做出對保戶不利的解釋,

保戶要懂得爭取自己的權益。


「如果你懂得捍衛自己權益,

就會連保險公司延遲賠付的5千元利息都能要得回來,

而不會平白損失這5千塊。」

針對醫療險理賠爭議,

 

王永安歸納出以下的自保 6招:

①不要只會繳保費,而是要真正了解

自己的保單理賠項目、保單條款。

② 萬一不幸發生理賠事故,

一定要翻開保單條款,

先確認有哪些保障、需要準備哪些理賠資料。

③當理賠金賠付下來,一定要核對理賠明細表,

並對照保單條款,確認理賠金額是否正確。

④若對理賠金額有疑問,

可以先打電話給理賠明細表上的理賠人員詢問。

⑤若對理賠人員的答覆不滿意,可以向保險公司申訴。

⑥若保險公司不回覆,或仍然對理賠不滿意,

可向金融評議中心申訴。

 

本文及內文圖 出於 Momey錢

 Money 錢 142 期 授權轉載

未經授權,請勿轉載!

( 責任編輯 : CMoney 編輯 / BELL)

 

 

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