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她進行微創手術 辦理住院,醫療險 為何不理賠?不是有住院 就一定賠,關鍵在 醫生這句話!

3月 2019年12
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(圖 / shutterstock) 作者:賴雅淳

 

保了醫療險,住院就一定會理賠?

如果你這樣想就錯了!

關鍵要看住院的原因,若是非必要性,

即使自費住院還是無法理賠,

不僅得付保費,還多了醫療支出,

實在得不償失。

 

繼續看下去...

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金融消費評議中心表示,

這起醫療保險金理賠爭議的重點在於:

「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法

是否必須住院,還是在門診就能接受治療。」

 

根據各大醫院網站資料顯示,

高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術,

主要用於治療下背痛、椎間盤突出、

三叉神經痛等病症,

雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉,

但傷口只有針孔大小,

病患在術後休息 10 至 30 分鐘就可返家,

屬於一種門診手術。

 

 

不符合必要性住院

即使自費也不理賠

一般來說,病患同一部位,

重複接受高頻熱凝療法治療時,

通常會間隔 6 個月以上,

但從就醫紀錄可以發現,

這位保戶曾在 4 年之內,前往同一家醫院,

總共進行 50 多次的高頻熱凝療法

治療頸、腰椎間盤突出。

 

平均每個月 1 次,

診療頻率不僅超過健保局規範的次數,

而且也沒有附上精神科

或疼痛科醫師的治療評估紀錄,

診療次數如此頻繁相當不合常理。

 

 

再加上這位保戶除了椎間盤突出,

並沒有合併其他疾病,

到醫院接受高頻熱凝療法門診手術,

應該當天就能返家,

在醫生沒有要求一定要住院的情況下,

卻以自費身分辦理住院,

這樣的就醫行為,

顯然不符合實支醫療險保單條款

所認定的「必要性住院」。

 

既然就醫行為不符合

保單條款認定的理賠條件

就算保戶以「非健保」身分住院,

醫療險還是不會理賠,

也就不會像保戶所期待的

「自費就醫可以拿到75折理賠金」。

因此,評議中心最後才會駁回保戶申訴,

認定保險公司不賠有理。

 

從這起爭議事件可以知道,

醫療險會不會理賠,

關鍵點在於保單條款的認定,

而不是買了醫療險,住院就一定會理賠,

還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」,

否則即使自掏腰包住院,

不但出院後無法申請理賠,

還平白浪費了醫療費。

 

 

住院手術變門診處置

有的醫療險不會賠

磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒,

隨著醫療科技發達,

過去必須住院才能動的手術,

現在若改為「門診手術」

或是「治療處置」時,

也可能引起醫療險理賠爭議。

 

例如 20 年前罹患腎結石的民眾,

必須住院開刀才能取出結石,

但現在只要在門診

進行體外震波碎石術就可以治療。

而體外震波碎石術

在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中,

被列為「處置」,這時候民眾

如果購買的是早期醫療險,

可能就無法申請到手術理賠保險金。

 

 

每張醫療險的理賠條件,

都是根據購買的醫療險的

保單條款而定,

所以就會碰到同樣的醫療行為,

有的保單賠,有的卻不賠的分歧狀況。

例如有的保險公司就嚴格規定,

診斷證明書上所列的手術名稱,

一定要與保單條款上

所列的一模一樣才會理賠,

而有的保險公司則是根據

健保局所列的手術項目,

再比對保單條款中的手術名稱,

決定理賠金額。

 

簡單來說,

醫療險保單條款是「固定的」

並不會隨著醫療進步而與時俱進。

因此,張若雯建議,

投保時最好把保單條款看仔細,

包括問清楚

這張醫療險的手術定義是什麼?

門診手術會不會賠?

住院的必要性條件為何?

 

當保戶對保單理賠的定義越清楚,

才能降低理賠爭議。

 

本文由 Money 錢 137 期 授權轉載

未經授權,請勿轉載!

 

想看更多,歡迎詳閱

《Money 錢》2019 年 2 月號第 137 期

 

 

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