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不管憂鬱症是不是不滿足, 理賠只要這幾個條件就可以滿足!

3月 2020年13
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時間回到2014年 保險條款尚未修正前

當年一名男子因重度憂鬱接受日間住院治療,事後向保險公司申請住院理賠金額200天,接近160萬元的保險理賠,但保險公司認為男子每天日間住院只接受4小時的療程,不可以算是住院,因而拒賠。該名男子一狀告上法院。沒想到一審二審大不同。

 

一審的時候法官判男子敗訴 原因如下

原因一:保險公司提出健保未納入日間住院,保險公司的保費精算產生不公平的現象,若是理賠則對所有的保戶不公平。

原因二:民國97後精神衛生法有調整精神病的分類為「日間住院」以及「全日住院」。

原因三:裝病就可以日間住院,有道德風險(2020年1月花蓮發生詐領近5000萬保險金的事件)

以上三個原因是當時候法官判決男子敗訴的原因,但男子不服,上訴至二審整個判決大逆轉。

 

二審的時候法官判男子勝訴 原因如下

保險是定型化契約,保險公司具有單方面決定保單內容以及變更的權利,根據保險法第54條規定「契約內容的解釋應該要做有利被保險人的解釋」。然而根據2014年以前的保險條款並沒有明文規定及區分「日間住院」以及「非日間住院」。既然沒修正,就需要依照條款規定,且男子有符合「經醫師診斷評估」以及「辦理住院手續」並「接受住院治療」等行為。所以判保險公司敗訴。

 

最高法院定讞保險公司需要理賠

二審時判決男子勝訴,換保險公司上訴至最高法院。然後最高院法官表示,健保將「住院」和「日間住院」區分,目的是為了申報給付和統計分類,健保局的原始用定義並非用來解釋「住院」與「日間住院」的差異,若是該男子的保單無明確區分「住院」與「日間住院」的區別,就內容解釋醫為的「住院就包含日間住院,不論患者有無病房或病床」,駁回保險公司的上訴,全案定讞。

最高法院的駁回保險公司的上訴,代表了2件事情,第一,「日間住院就是住院」,第二,「日間住院不能打折給付」。

 

保險小存摺報你知

憂鬱症不是不理賠,是保單要夠老、夠久、夠少定義,因此可以知道民國94年以前的保單拿出來瞧一瞧仍然有機會讓日間住院生效(所以才會到2020年都還有透過日間住院詐領保險金的事件)。也可以知道,保單條款通常應做以被保險人有利的解釋為解釋。所以符合條款中「經醫師診斷評估」以及「辦理住院手續」並「接受住院治療」等行為。且保單條款未限制是否為日間住院,就會獲賠。

 

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