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實支實付醫療險,非自願剖腹 竟不理賠?!金評會:婦女投保「這件事」沒注意,保險公司就免賠!

4月 2019年11
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實支實付醫療險

 

懷孕之後才想到買醫療險,

最壞的結果就是,萬一碰到必要性剖腹,

保險公司一毛錢都不會賠!

因此,建議婦女們最好在懷孕前

就先買齊醫療保障,才能降低理賠爭議。

 

繼續看下去...
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案例說明

符合「必要性剖腹產」 卻領不到理賠金

3 年前,家雲(化名)幫自己買了 1 張醫療險,

結果投保後,在懷孕 36 週因胎盤早期剝離進行剖腹產。

出院後,家雲拿著醫院開立的診斷證明書與相關收據,

向保險公司申請剖腹產住院期間的手術費、病房費

共 9 萬 6 千多元的理賠金,

但是卻遭到保險公司拒絕理賠。

 

家雲認為自己的狀況,明明有符合

實支實付醫療險保單條款中

所定義的「必要性剖腹」,

為什麼保險公司可以不賠?

她一氣之下向金融消費評議中心申訴,

但結果令她非常訝異,金評會判她敗訴,

保險公司不用理賠。

 

事實上,翻閱金評會判決文就會發現,

有許多媽媽跟家雲一樣,買了醫療險,

事後卻無法申請到相關的保險理賠金,

其中最主要的原因就是醫療險

把「懷孕、流產或分娩及其併發症」都列入除外責任,

因此不論是自然產、自願剖腹產(擇時剖腹)、

自願流產等住院產生的相關醫療費都不予理賠。

 

 

須符合 3 種狀況

才可獲得醫療險理賠

磊山保經首都分行業務經理張若雯解釋,

除非孕婦或產婦被保險人

符合以下 3 種狀況,

才會啟動醫療險理賠機制:

狀況 ①:懷孕期間罹患相關疾病。

懷孕期間罹患以下 9 大疾病

而必須進行相關手術,包括:

①子宮外孕、

②葡萄胎、

③前置胎盤、

④胎盤早期剝離、

⑤產後大出血、

⑥子癲前症、

⑦子癇症、

⑧萎縮性胚胎、

⑨胎兒染色體異常。

 

狀況 ②:必要性流產。

如果是因被強制性交、誘姦或

與依法不得結婚者而受孕,

本人或配偶有遺傳性、傳染性疾病或精神疾病,

或是醫生認定懷孕或分娩會招致生命危險,

或胎兒有畸形發育的疑慮,

必須進行必要性流產。

 

 

狀況 ③:必要性剖腹產。

生產時,如果遇到

①產程遲滯、

②胎兒窘迫、

③胎頭骨盆不對稱、

④胎位不正、

⑤多胞胎、

⑥子宮頸未全開而有臍帶脫落、

⑦兩次(含)以上的死產、

⑧分娩相關疾病:

a.前置胎盤、

b.子癲前症及子癇症、

c.胎盤早期剝離、

d.早期破水超過 24 小時合併感染現象、

e.母體心肺疾病等,

醫生認定必須進行剖腹產時,

醫療險才會支付理賠。

 

令人不解的是,家雲的狀況

正好符合保單條款所列的

「胎盤早期剝離」必要性剖腹產,

為何保險公司還是不賠?

 

已懷孕才投保 釀理賠爭議

原來,關鍵在於家雲投保醫療險時

已經懷孕!

保險公司調查,家雲是在 2016 年 7 月 11 日

投保實支實付醫療險,

並於 2017 年 1 月 26 日因妊娠 36 週進行剖腹產,

依照時間反推,家雲投保時已經懷孕 52 天。

 

而根據保險法第 127 條規定:

「被保險人罹患疾病或已值妊娠時,

仍可訂健康保險契約,

惟保險人對於是項疾病或分娩

不負給付保險金額責任。」

 

用白話文來解釋

就是孕婦還是可以買醫療險,

但是簽約時,已懷孕的這一胎,

若發生必要性剖腹產,保險公司不會理賠,

除非是家雲再懷第 2 胎,

並符合保單條款認定的相關條件,

保險公司才會理賠。

 

 

張若雯解釋,保險主要是承保「未發生」的風險,

若婦女投保醫療險時「已懷孕」,

就算「保單簽約時不知道已懷孕」,

保險公司確實可以不理賠。

因為投保時保戶都必須簽署同意書,

同意保險公司可以有條件的調閱病歷,

就可以推算投保時是否懷孕。

 

因此最好的做法就是,

不要等到懷孕時才想到買醫療險,

要及早做好保障規劃,

並在投保時,深入了解保單條款理賠條件,

或詢問保險公司過去的理賠情形,

才能降低日後的理賠爭議。

 

本文由 Money 錢 138 期 授權轉載

未經授權,請勿轉載!

 

想看更多,歡迎詳閱

《Money 錢》2019 年 3 月號第 138 期

 

money錢雜誌138期

 

買保險不吃虧,就要靠自己!

更多保險知識看這裡>>

 

(首圖來源 / shutterstock,示意圖 非當事人) 作者:賴雅淳

 

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