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撰文：賴雅淳
用醫療收據正本或副本
申請實支實付醫療險，理賠會有差嗎？
有，差了 7 萬元！
一位阿嬤因為弄丟收據正本，
結果醫療費花了 7 萬 5 千元，
卻只拿到 5 千元理賠金，為什麼會這樣呢？
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案例說明
醫療費花 7 萬 5 保險卻只賠 5 千？
一名 73 歲的阿嬤，
因左髖關節有嚴重退化性關節炎，
在醫生建議下，選擇自費方式進行多項手術，
並自費購買人工左髖關節材料，
出院時總共支付 7 萬 5 千元醫療費。
出院後阿嬤不小心遺失醫療收據正本，
於是向醫院申請醫療收據副本，
並用收據副本向保險公司
申請實支實付醫療險理賠。
結果，保險公司以
「醫療收據非正本」為由，
拒絕理賠實支實付醫療險的雜費項目，
只根據診斷證明書理賠阿嬤住院 5 天、共 5 千
元的病房費保險金。
阿嬤覺得不合理，
於是向金融評議中心提出申訴，結果敗訴。
看了這則故事，
相信很多人會替阿嬤抱不平，
但在抱不平之前，必須先深入了解，
到底「為什麼阿嬤住院醫療費花了 7 萬 5 千元，
保險公司卻只賠 5 千元？
保險不就是應該彌補財務損失嗎？
我會不會也發生同樣的狀況呢？」
「其實保險賠不賠、賠多少，
都是根據保單條款而定，
不是保戶自己認為保險公司應該怎麼賠。」
AFP 理財規劃顧問林哲民與
全球人壽晨星通訊處區經理游憶如，
從這位阿嬤的理賠狀況，
發現一般民眾對實支實付醫療險
有以下 3 大誤解：
誤解 1
收據不論正本副本
實支實付醫療險都會賠
游憶如表示，
有些保險公司
銷售的實支實付醫療險，
會限定用醫療收據正本理賠，
有些保險公司
則開放接受「收據副本理賠」，
只要民眾在投保第 2 張或
第 3 張實支實付醫療險時，
明確告知已經購買其他家實支實付醫療險，
保險公司也同意承保，
那麼民眾未來
就可以用收據副本申請保險理賠金。
「所以到底要用醫療收據正本或副本理賠，
主要視民眾投保的實支實付醫療險理賠規定。」
游憶如強調。
像這位阿嬤的保單條款就很明確寫著：
「申領保險金應檢具醫療收據正本。」
當阿嬤用收據副本申請理賠時，
保險公司就能以「非收據正本」為由，
不予理賠住院雜費。
誤解 2
收據上所有費用
實支實付都應該理賠
林哲民解釋，
所有醫療險中，
只有實支實付醫療險
會給付「住院期間保戶自行負擔及
不屬健保給付的各項費用」，
包括醫師指定用藥、自費醫材等，
這些費用一般統稱為雜費，
也是民眾住院時最大的錢坑，
所以需要仰賴實支實付醫療險
提供雜費保險金
以彌補高額自費財務損失。
而保險公司會根據醫療收據及明細表，
判別哪些住院雜費是屬於必要醫療支出，
哪些是個人支出，如果是個人支出，
保險公司就會剔除，不予理賠。
游憶如舉例，
有些退化性膝關節炎患者
會自費施打 PRP（自體濃縮血小板注射），
每劑 2 千元至 2 萬元不等，
施打完後拿著醫療收據
向保險公司申請實支實付醫療險雜費理賠，
往往遭到保險公司拒絕，
理由就是「PRP 只是保養，
非必要醫療費用」。
誤解 3
花多少醫療費
實支實付就要賠多少
許多民眾跟阿嬤一樣，
認為實支實付醫療險就是「花多少賠多少」。
林哲民強調，實支實付醫療險
絕對不是「花多少賠多少」，
因為保險公司是根據
保單投保額度、項目，
分開計算病房費賠多少、
雜費賠多少、手術賠多少，
而且是在每項給付中，
限額內實支實付。
例如： 張伯伯住院動手術，
自費 7 萬元裝設塗藥支架，
但張伯伯所購買的實支實付醫療險，
雜費最高理賠限額僅 5 萬元，
所以保險公司在雜費項目
就只會理賠 5 萬元。
不過，如果張伯伯
住院雜費只花 3 萬元，
保險公司雜項就只會理賠 3 萬元，
也就是在雜費最高理賠額度內實支實付。
又例如小美投保實支實付醫療險，
保單條款註明每日病房費保險金 1 千元，
這代表小美住院時，就算自費
升等為 2 千元的雙人病房，
保險公司還是只會給付
每日病房費 1 千元。
林哲民提醒，保戶投保前
一定要先了解什麼狀況會理賠？賠多少？
理賠時需要什麼文件？
先有這些基本認識，才能避免保險理賠糾紛。
本文由 Money 錢 136 期 授權轉載
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