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住院期間花的錢 實支實付險都會賠?不是有明細就一定賠,關鍵是「_」

1月 2019年22
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(圖 / shutterstock) 撰文:賴雅淳

 

用醫療收據正本或副本

申請實支實付醫療險,理賠會有差嗎?

 

有,差了 7 萬元!

一位阿嬤因為弄丟收據正本,

結果醫療費花了 7 萬 5 千元,

卻只拿到 5 千元理賠金,為什麼會這樣呢?

 

繼續看下去...

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案例說明

醫療費花 7 萬 5 保險卻只賠 5 千?

一名 73 歲的阿嬤,

因左髖關節有嚴重退化性關節炎,

在醫生建議下,選擇自費方式進行多項手術,

並自費購買人工左髖關節材料,

出院時總共支付 7 萬 5 千元醫療費。

 

出院後阿嬤不小心遺失醫療收據正本,

於是向醫院申請醫療收據副本,

並用收據副本向保險公司

申請實支實付醫療險理賠。

 

 

結果,保險公司以

「醫療收據非正本」為由,

拒絕理賠實支實付醫療險的雜費項目,

只根據診斷證明書理賠阿嬤住院 5 天、共 5 千

元的病房費保險金。

阿嬤覺得不合理,

於是向金融評議中心提出申訴,結果敗訴。

 

看了這則故事,

相信很多人會替阿嬤抱不平,

但在抱不平之前,必須先深入了解,

到底「為什麼阿嬤住院醫療費花了 7 萬 5 千元,

保險公司卻只賠 5 千元?

保險不就是應該彌補財務損失嗎?

我會不會也發生同樣的狀況呢?」

 

 

「其實保險賠不賠、賠多少,

都是根據保單條款而定,

不是保戶自己認為保險公司應該怎麼賠。」

AFP 理財規劃顧問林哲民與

全球人壽晨星通訊處區經理游憶如,

從這位阿嬤的理賠狀況,

發現一般民眾對實支實付醫療險

有以下 3 大誤解:

 

誤解 1

收據不論正本副本

實支實付醫療險都會賠

游憶如表示,

有些保險公司

銷售的實支實付醫療險,

會限定用醫療收據正本理賠,

有些保險公司

則開放接受「收據副本理賠」,

只要民眾在投保第 2 張或

第 3 張實支實付醫療險時,

明確告知已經購買其他家實支實付醫療險,

保險公司也同意承保,

那麼民眾未來

就可以用收據副本申請保險理賠金。

 

 

「所以到底要用醫療收據正本或副本理賠,

主要視民眾投保的實支實付醫療險理賠規定。」

游憶如強調。

像這位阿嬤的保單條款就很明確寫著:

「申領保險金應檢具醫療收據正本。」

當阿嬤用收據副本申請理賠時,

保險公司就能以「非收據正本」為由,

不予理賠住院雜費。

 

誤解 2

收據上所有費用

實支實付都應該理賠

林哲民解釋,

所有醫療險中,

只有實支實付醫療險

會給付「住院期間保戶自行負擔及

不屬健保給付的各項費用」,

包括醫師指定用藥、自費醫材等,

這些費用一般統稱為雜費,

也是民眾住院時最大的錢坑,

所以需要仰賴實支實付醫療險

提供雜費保險金

以彌補高額自費財務損失。

 

 

而保險公司會根據醫療收據及明細表,

判別哪些住院雜費是屬於必要醫療支出,

哪些是個人支出,如果是個人支出,

保險公司就會剔除,不予理賠。

 

游憶如舉例,

有些退化性膝關節炎患者

會自費施打 PRP(自體濃縮血小板注射),

每劑 2 千元至 2 萬元不等,

施打完後拿著醫療收據

向保險公司申請實支實付醫療險雜費理賠,

往往遭到保險公司拒絕,

理由就是「PRP 只是保養,

非必要醫療費用」。

 

 

誤解 3

花多少醫療費

實支實付就要賠多少

許多民眾跟阿嬤一樣,

認為實支實付醫療險就是「花多少賠多少」。

林哲民強調,實支實付醫療險

絕對不是「花多少賠多少」,

因為保險公司是根據

保單投保額度、項目,

分開計算病房費賠多少、

雜費賠多少、手術賠多少,

而且是在每項給付中,

限額內實支實付。

 

例如: 張伯伯住院動手術,

自費 7 萬元裝設塗藥支架,

但張伯伯所購買的實支實付醫療險,

雜費最高理賠限額僅 5 萬元,

所以保險公司在雜費項目

就只會理賠 5 萬元。

 

 

不過,如果張伯伯

住院雜費只花 3 萬元,

保險公司雜項就只會理賠 3 萬元,

也就是在雜費最高理賠額度內實支實付。

 

又例如小美投保實支實付醫療險,

保單條款註明每日病房費保險金 1 千元,

這代表小美住院時,就算自費

升等為 2 千元的雙人病房,

保險公司還是只會給付

每日病房費 1 千元。

 

林哲民提醒,保戶投保前

一定要先了解什麼狀況會理賠?賠多少?

理賠時需要什麼文件?

先有這些基本認識,才能避免保險理賠糾紛。

 

本文由 Money 錢 136 期 授權轉載

未經授權,請勿轉載!

 

想看更多,歡迎詳閱

《Money 錢》2019 年 1 月號第 136 期

 

 

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