(圖/shutterstock)

 

 

「請問……

我爸爸要動白內障手術，

但他不用住院，

這樣能不能獲得保險理賠？」

 

蔡伯伯今年 65 歲了，

之前曾因車禍意外倒地，

頭部受到撞擊，醫生診斷有暫時性失憶。

沒想到禍不單行，

蔡伯伯的兒子發現爸爸看東西時，

視力似乎越來越模糊，

就帶父親去熟識的診所檢查，

結果查出病因為白內障。

 

 

繼續看下去...

 

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白內障小手術 不需住院

診所醫師跟蔡伯伯和兒子解釋，

老年人發現有白內障不須太擔心，

因為眼睛水晶體有一定的使用期限，

年紀一大就可能會產生水晶體混濁，

也就是白內障的病因。

醫師也表示現在醫療科技進步神速，

治療白內障只要門診手術

更換人工水晶體即可，

算是小手術不需要住院。

 

雖然手術部分不是問題，

但手術費用就是一個大問題了，

蔡伯伯的兒子想到之前

蔡伯伯有投保醫療險，

就打電話給保險服務人員，

想了解爸爸的醫療險

有沒有理賠這樣的小手術。

另外由於健保的水晶體價格

跟自費的水晶體價格差很大，

蔡伯伯的兒子也詢問保險服務員，

自費水晶體的價差部分

是否也可理賠，

還是自費理賠有上限？

 

針對蔡伯伯兒子的疑惑，

保險服務員立即幫忙查詢保單內容，

其中蔡伯伯的終身手術醫療保險，

在手術險中

不管此次治療保戶花費多少，

保險理賠都是定額的。

在蔡伯伯的案例中，

白內障手術的等級是第 3 級，

對照手術等級理賠表，

第三級手術的標準是理賠保額 5 倍，

就是投保金額乘上 5 倍，

假設保額是 1000 元，

理賠的金額就是 5000 元。

 

 

 

實支實付 自費也有保障

不過，因為蔡伯伯的保險

有醫療實支實付的附約，

也就是在保險理賠額度內，

保戶花費多少保險就賠多少。

假設額度是 5 萬，

如果此次手術蔡伯伯除健保給付外

還自費花了 3.1 萬，

保險公司就是理賠 3.1 萬。

如果額度是 3 萬，

雖然蔡伯伯自費花了 3.1 萬，

但因已超過投保額度，

也只能用保額最高 3 萬元來理賠。

 

經過解說，蔡伯伯和兒子

了解此次白內障手術在理賠上沒有問題，

只要蔡伯伯有非健保給付的自費項目花費，

就可以在額度之內實支實付。

換言之，如果醫療保險

有包含實支實付的項目，

那麼相關的保障會更完善。

 

在診所開刀 vs 在醫院開刀

差很多！

但蔡伯伯的兒子也跟保險服務員提到，

因為爸爸還在休養，

想在離家較近的熟識診所開刀，

不想特別跑到大醫院去開個小手術。

對此保險服務人員也特別提醒，

各家公司的保單商品條款裡

都會特別註明醫院的解釋，

通常醫院是指

「領有開業執照並具備

住院診療設備之公、私立醫院」。

有些手術到診所或醫院治療，

理賠結果會有不同。

 

所以保險服務員建議蔡伯伯

最好還是到醫院開刀，

後續理賠時才不會碰到問題。

而在購買保險時，

也要參照各家商品的相關條款。

 

 

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