(圖/shutterstock)

 

 

小白常常頭痛、心悸

但他一直以為是工作壓力造成的

因此一直沒有就診

直到有一天，小白呼吸喘不過來且昏倒

送醫急救後才知道

原來他患有先天性心臟病－－心房中膈缺損（註1）

因此馬上住院動手術

出院後，欲申請保險理賠時

A保險公司說，小白投保前即有此項疾病

所以不予理賠；B保險公司說

因為小白並不知道自己有先天性心臟病，所以會理賠

到底治療先天性疾病，醫療險會不會理賠呢？

 

 

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由於這類「先天性疾病」（註2），

與醫療險除外的

「外觀可見之天生畸型」（註3）範圍不同，

因此，財政部曾發函（註4）說明，有以下重點：　

 

具體名稱須明列於條款

因「先天性疾病」屬抽象集合名詞

並非法定除外責任，若要列為除外不保事項

則保險公司需要就其具體名稱

明列於條款，且其保險費率也須依照公平對價原則

做合理反應，因此，若小白當初投保的保單

已載明「先天性心臟病」為除外不保時

則保險公司可以不予理賠
　

 

保戶不知情不得拒賠

當保戶不知道有先天性疾病時

根據保險法第51條（註5）

因雙方都不知情，因此契約依法實屬有效（註4）

倘若保險公司，要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況

而拒絕理賠時（註6）

則須舉證，該被保人於投保前

就已知或有發病事實（註4）

否則保險公司需依約給付保險金

　
例一

大胖忽然腦出血

接受開顱手術後才知道

原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」

事後出院申請理賠時

由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病

且在過去也沒因此造成身體不適而就診

所以保險公司不得以此拒賠（註7）
　

 

例二

阿宏因先天性心臟病住院治療

出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒

原因是投保前

阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄

因此可知，阿宏是知情的

因此，保險公司可不予理賠(註8)

 

小編提醒，許多先天性疾病

可在嬰幼兒時期診斷出，所以有幫小朋友投保的人

可多加注意此類狀況（註9）

另外，若遇到與內文類似的理賠爭議（註10）

也記得要捍衛自己的權益唷！

 

※　延伸閱讀
★　到底為什麼要買終身醫療險？ 
★　多年前忘了申請理賠，現在還可以申請嗎？ 
★　到底我的保單有那些保障？輕鬆看懂保障範圍 

註1：中山醫學大學附設醫院 ，易被忽略的先天性心臟病—心房中隔缺損
註2：國立台灣大學醫學院附設醫院　基因醫學部，什麼是先天性缺陷兒
　　　國立台灣大學醫學院附設醫院　基因醫學部，先天缺陷兒的類型
註3：好文回顧－「醫療險甚麼狀況下，不會理賠呢？－除外責任」
好文回顧－「懷孕、流產、分娩，醫療險可賠？！－除外責任的例外」 
註4：釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則
註5：保險法第51條 
註6：保險法第127條 
註7：經濟日報／記者葉慧心　台北報導／2005/07/05，「先天性疾病　不得任意拒賠」 
註8：參考臺灣宜蘭地方法院民事判決，98年度保險字第4號
註9：好文回顧－「嬰幼兒保險有什麼該注意的？又該怎麼規劃呢？」
註10：好文回顧－「發生了保險糾紛，一定要上法院嗎？」

 

 

本文由  保險 e 聊站

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