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每年 7000 人因「燒燙傷」住院…不想陷入條款陷阱,用這 兩組數字 選保險就對了!

7月 2017年6
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(圖片擷取自:淺談保險觀念,下同)

 

什麼是燒燙傷?

這裡要先瞭解:

燒燙傷分級表

 

 

繼續看下去...

 

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對燒燙傷分級有基本的認識之後,

就可以進入這篇想說的主題了

先談談保險對於燒燙傷的理賠範圍,

第一種是

「國際疾病編碼(ICD-9)」

(若保單為 ICD-10,請自行對照編碼),

先別管上面代號的意思,

因為還要接著對照下面的健保重大傷病,

才能看出端倪!

下面開始會比較複雜,請用心留意。

 

第二種是

全民健保的「重大傷病」。

 

上面是健保的重大傷病範圍,

把 ICD碼跟重大傷病範圍結合,就會變成

目前市面上常見的「重大燒燙傷」給付表

 

 

當我們用健保的重大傷病,

來對照 ICD碼就會發現(對照上圖左邊紅色框框),

重大傷病的燒燙範圍僅限於下列三項:

ICD - 948.2~948.9(體表面積

ICD - 940(眼睛及附屬器官

ICD - 941.5(臉、頭及頸部

 

而一般常見的「重大燒燙傷」給付標準,

通常要符合下面兩者

(1)燒燙傷分級:三度

(2)體表面積:20%以上

 

不過有一些保險公司的燒燙傷標準比較寬鬆,

通常名稱為「特定燒燙傷」。

 

949.2 就是燒燙傷的二度!

重大燒燙傷跟特定燒燙傷的區別在於,

特定燒燙傷的範圍多了ICD「949.2」

949.2 代表的意思是:

「燒傷、水泡、表皮脫落(二度)」  

所以在挑選燒燙傷的保險商品時,

要注意看看等級表內是否有「949.2」這個項目,

這樣遇到「二度」燒燙傷時

就有可能符合理賠範圍!

不必等到更嚴重的三度!

 

 

948.1=燒燙傷面積佔全身10%

前面有提到健保的重大傷病範圍,

通常是從「948.2」開始到「948.9」。

那這個 948 後面的「.」是代表什麼意思呢?

這個「.」就是指燒燙傷的體表面積,

 

例如:

948.2 → 代表體表面積有 20~29%的燙傷

948.3 → 代表體表面積有 30~39%的燙傷

948.4 → 代表體表面積有 40~49%的燙傷

以此類推,從 948.2~948.9,

也就是說重大燒燙傷是從

20%~99%的燙傷範圍。
 
為什麼要特地說明體表面積的範圍呢?

因為有些保險公司的條款會有 948.1的項目

雖然只是一個小小的「948.1」

但是燙傷範圍就從 20%以上,變成 10%以上就有保障。


備註一下:

學生保險的燒燙傷給付就只僅限於「940」、「941.5」,

並不包括、不包括、不包括上述常見的

體表面積(948)甚至是二度的(949.2)喔!

延伸閱讀:關於學生保險,這些事你得知道。

 

 

挑選時要看 2 個重點

第1. 挑選有「948.1」的商品

這個數字就是決定保障的範圍,

948.1(體表面積:10~19%)範圍較廣。

如果有 948.0(體表面積:10%以下)的商品更好。

 

 

例如上圖的燒燙傷皮膚移植手術等級表,

裡面的(體表面積:2~9%)就等同是「948.0)的範圍。

 

第2. 挑選有「949.2」的商品

這個數字代表只要燒燙傷「二度」就有機會符合,

不必到更嚴重的「三度」,

因此保障範圍更大

(因為有將近 60%的燒燙傷都是二度)。

 

 

燒燙傷理賠並無統一規範

因為燒燙傷並不在

傷害保險單(意外險)示範條款當中,

因此每家保險公司都可以自由設計條款內容

(也可能你的意外險並沒有燒燙傷給付),

也因此造成混亂不一的狀況

(請依照條款為主)。

 

保險公司可以出沒有、沒有、沒有

「燒燙傷給付」或「燒燙傷病房」的條款,因此

不要以為自己有投保「醫療險」、

「意外險」對燒燙傷就有保障。 

 

保險金額差很大

意外險燒燙傷理賠條款多為兩種,

分為「定額」與「比例」理賠

定額理賠:

依照保險金額(保額 100萬,符合就是賠 100萬)

依「面積幾%」、「二度(949.2)」、「三度」做區分

需注意範圍及燒燙傷程度(注意條款文字「或」、「且」)

10% 跟 20%,二度跟三度,可是差很多的

比例理賠:

依照保險金額比例(保額 100萬,理賠 25% = 25萬)

符合健保重大傷病範圍,少數限制二度或三度

需注意保額換算比例高低

有些理賠保額 75%,

有的只有 25%,差異很大

 

注意:條款藏有陷阱!

有些條款又會限制「幾日後仍存活」才可理賠,

或者是「二度 或 三度」、「兩度 且三度」。

詳細內容還是請見自己的保單條款,

在挑選意外險的時候,

我希望你也能夠將這點考慮進去

(延伸閱讀:在車內被燒死,算火災身故嗎?

 

最後看到燒燙傷在台灣的狀況如何:

(圖片擷取自:臺灣燒燙傷住院病院之流行病學

 
重點:

平均每年有 7000 人因燒燙傷住院

✔ 每次住院中位數花費為 3 萬元

0~4歲特別容易造成燒燙傷

約 60% 是二度,約 40% 是三度

 

所以不要小覷燒燙傷所造成的影響,

特別是對於幼小孩童來說,

想要買對保險,看懂條款是第一步,

搞清楚重大跟特定燒燙傷的差別,是保護自己的第二步。

 

 

複習重點如下: 

(1)挑選意外險,注意燒燙傷條款

兩度跟三度、面積的比例%、

定額給付還是比例給付、

條款文字「或」跟「且」,這些可是天差地遠。

 

(2)請重視小孩的燒燙傷保險

更要注意任何可能造成燒燙傷的事件發生,

保險只是轉嫁風險,補償傷害,

並沒有辦法將事故避免,

寧願不要有用到保險的一天。
 

(3)挑選有「948.1」的商品

這個數字就是決定保障的範圍,

948.1(體表面積:10~19%)範圍較廣。

如果有 948.0(體表面積:10%以下)的商品更好。
 

(4)挑選有「949.2」的商品

這個數字代表只要燒燙傷「二度」就有機會符合,

不必到更嚴重的「三度」,

因此保障範圍更大(近 60%是二度,近 40%是三度)。

 

保險公司 可以出沒有、沒有、沒有

「燒燙傷給付」或「燒燙傷病房」的條款,

因此不要以為自己有投保「醫療險」、

「意外險」對燒燙傷就有保障。 

 

本文由  淺談保險觀念  授權;原文 於此

未經授權,請勿轉載!

 

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