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診斷出惡性類癌,保險公司卻說:看不出是惡性腫瘤!實際案例:他這樣爭取,類癌保險金多 51 萬

3月 2019年13
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癌症險

(圖片來源: shutterstock)

 

惡性類癌,實務理賠案

大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠,

這篇則是要以實際案例跟大家分享,

該如何爭取自己的權益。

 

什麼是「惡性類癌」?

不清楚惡性類癌的朋友,

建議先把這篇

【類癌不是癌?一篇搞懂類癌的理賠解析】

看過,再往下才能進入狀況。

 

繼續看下去...

 

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實務理賠案例

以下是大仁自己客戶的親身經歷,

已經當事人同意,將個資遮蔽。

 

就醫確診為「惡性類癌」

該被保險人簡稱小明,

小明在某天因身體不舒服去看醫生,

後來發現是「直腸惡性類癌」。

小明趕緊聯絡大仁,

詢問該如何處理。

我跟他說不用緊張,

請醫師開立診斷證明書,

註明癌症詳細病名即可。

診斷書

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

小明向大仁投保的是

一般傳統的「住院癌症險」,

依照條款只需提供診斷書,

就可以申請理賠了。

保險條款

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

可以看到各項保險金的理賠文件,

幾乎都是以「診斷證明書」為主。

這邊延伸說明一下,

通常只有投保實支實付,

才會涉及到「醫療收據」正副本的問題

(延伸閱讀:【只有實支實付,才有收據正副本的問題】)。

 

 

保險公司一開始

只賠「原位癌」

大仁送出理賠後,

保險公司經過調閱病歷等

其他查核的程序,

最後終於理賠下來。

 

BUT!這個理賠的金額

好像不太正確。

按大仁規劃的保障,

罹患癌症應該要

理賠一次金 60 萬,

怎麼才給 9 萬元?

保險金

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

後來對照理賠明細表,

發現保險公司居然是以

「原位癌」來做為理賠。

稍微瞭解癌症險的人一定知道,

原位癌的理賠,跟惡性癌症的理賠,

可是天差地遠啊!

像這個案例,原位癌理賠 9 萬元,

惡性腫瘤理賠 60 萬,

這一來一往可是 51 萬的差距。

 

保險公司說,

診斷書看不出來是惡性腫瘤

大仁打電話給理賠人員:

他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤,

所以只能夠給予原位癌的理賠。

 

講到這邊大仁反問對方,

診斷書都寫「惡性」了,

難道還會是良性嗎?

理賠人員聽到這邊答不出來,

只回覆說請我提供詳細的相關證明。

 


 

爭取過程(1):

先對照條款

以下開始有點複雜,

看不懂的朋友建議回過頭對照。

依照條款,惡性腫瘤要看

「國際疾病傷害及死因分類標準」

(ICD-9)

保險條款

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

看到(ICD-9的附表)

惡性直腸類癌,應屬於表格內的(154)

癌症種類

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

爭取過程(2):

從ICD去對照

「國際疾病傷害及死因分類標準」

有修正過。

 

(ICD-9)有修正,

變成現在(ICD-10)版本。

 

所以大家可以看到診斷書上寫的代碼,

不是(ICD-9)版本的【154】。

而是(ICD-10)版本的【C7A.026】。

診斷書

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

經過對照之後就會發現,

診斷書寫的【C7A.026】

就是原本(ICD-9)的【154.1】

癌症

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症

(154的小數點(.)多少都是154的範圍)。

癌症

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

既然【154.1】就是癌症,

而【154.1】就是【C7A.026】

那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌,

當然就是癌症囉!

癌症

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 


 

理賠金額從 9 萬,變成 60 萬

經大仁的詳細回覆後,

該間保險公司就以

「癌症保險金」做為認定。

把剩餘的 51 萬元補上。

保險金

(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

結論

其實這個案例說來並不複雜,

只要瞭解如何處理之後很快就解決了

(但這江湖一點訣,

往往要花費許多心力去累積研究的)

大仁也希望這則案例

能給予遇到類似問題的朋友,

一些處理上的參考借鏡。

要記得,買保險不是為了自己,

而是為了身邊的家人。

讓他們不用在發生事故的時候,

還為你要去擔心錢的問題,這樣而已。

 

PS:以上內容僅為個案,

實際理賠爭議

請依個案狀況及契約條款為主,

本篇文章僅供參考。

 

本文授權自【淺談保險觀念】原文於此

未經授權 請勿轉載!

責任編輯:PennyC

 

 

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