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拔智齒、縫合傷口 小手術在哪做 差很多?保險公司:在診所不賠...2 重點破解「門診手術」理賠盲點!

12月 2018年26
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(圖片來源: shutterstock)

 

大仁這篇要分析的是

「門診手術」理賠的問題,

然而更精準一點是在「診所」、

「醫院」這兩個場所做門診手術時,

是否有不同的答案?

 

那麼,一樣看下去囉!

 

 

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先看條款是否有門診手術

大仁先介紹針對「門診手術」

會理賠的兩個險種

 

(1.) 手術險

 

(2.) 有門診手術條款的

實支實付醫療險。

 

以上兩種為常見會理賠門診手術的條款

(延伸閱讀:實支實付的保障內容是什麼?

 

 

醫院與診所的定義

示範條款僅對「醫院」有定義,

對「診所」並無定義。

但由於示範條款的定義源自於醫療法,

所以實務上若有涉及「診所」的理賠

大多也是參照辦理。

 

不過問題就來了,

如果條款僅提到「醫院」

並沒有提到「診所」。

而被保險人在「診所」做的門診手術,

是否應該理賠?

 

保險公司說診所不賠,醫院才賠

這是大仁前幾天剛碰到的實際案例:

 

這個被保險人在「診所」做門診手術,

去申請理賠的時候保險公司說

「在醫院」才賠,診所不賠!

如果是你,遇到保險公司的說法該如何處理?

 

 

重點應該放在

「手術的治療事實」

保險契約既然已經約定「理賠門診手術」,

那重點就應該放在有沒有治療的必要,

及是否施行手術這兩點上。

 

(1)有治療的必要。

(2)有確實施行手術治療。

 

符合上述兩點就應該要理賠。

至於是否「醫院」做的門診手術,並非重點。

 

 

大仁以評議中心的案例做為參考:

101評字第000334號

 

白話翻譯:

條款沒有將診所排除,

所以在診所做門診手術也應該理賠。

 

 

此種條款應違反保險法的規定

若條款已經約定理賠門診手術,

依照正常合理判斷,

大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。

如果只在醫院做才會賠,

反而是與大眾觀點相異的。

 

依照保險法第 54-1 條,

其約定僅限「醫院」應為無效:

保險契約中有左列情事之一,

依訂約時情形顯失公平者,

該部分之約定無效:

一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

二、使要保人、受益人或被保險人

拋棄或限制其依本法所享之權利者。

三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人

或被保險人有重大不利益者。

 

大仁認為至少違反上面兩點:

 

第一:免除或減輕保險人義務

限制「醫院」的原因主要是防範保險詐欺,

例如跑到診所動

「心臟移植」這類大手術(誇飾),

依照合理判斷診所能動的手術有限

(看器材設備跟人員),

所以限制「醫院」可以省去保險公司

調查的義務(減輕義務)。

 

 

第二:加重要保人

或被保險人之義務者

這種約定等於擴大保險公司不理賠的範圍

(原本門診手術就該賠,

在診所做反而變不賠),

變相加重被保險人

「一定得找醫院做手術」的義務。

 

(假設偏遠地區沒醫院,只有診所,

但這個手術診所就能做了,

被保險人卻為了要申請理賠

千里迢迢跑醫院,

這不是加重義務,

什麼才叫加重義務?)

 

所以綜合上述兩點,

大仁認為「在醫院的門診手術才賠」的約定

違反保險法第 54-1 條的規定,應為無效條款。

 

 

重點是治療行為,不是場所!

如果真如保險公司所言,

只有在醫療法規定的醫院才能賠,

那請問在國外就醫的時候,

國外哪間醫院有台灣的醫療法適用?

 

那樣難道就不符合「醫院」定義,

就不用賠了嗎?

 

當然不是!

重點應該放在

是否「有必要接受治療」

以及「確實有接受治療」

這兩點上面嘛!

 

通過「國外就醫」的這個例子

更可以充分顯示出,

保險公司執著「醫院」這個定義

是非常不合理的,

也是加重被保險人義務。

 

 

 

從常理來看

講完冰冷的法條,我們改從常理來看。

 

目前醫療科技日新月異,

很多原本需要住院的手術

已經改由門診手術替代了。

然而許多「醫術高超」的醫師

也都紛紛自行出來立業,

在這種環境下診所能夠取代醫院的項目

已經越來越多。

 

如果條款僅限制醫院,

反而變相縮減保險公司的理賠責任,

這對被保險人來說是不公平的。

所以被保險人在「診所」動門診手術,

保險公司也應該依照條款理賠才對。

 

以下大仁以誇飾舉例讓大家思考:

假設科技進步,

醫療設備都變超級先進,

只需要一個皮箱就可以解決所有手術。

這時「診所」不賠的話,

那還有什麼能賠的呢?

 

 

結論

只要條款有給付「門診手術」,

就應該以「是否施行必要性手術」

為判斷標準。

至於醫院或診所,真的不是重點。

 

至於醫療險條款只有「住院手術」,

那麼動「門診手術」該不該賠?

這又是另外一篇文章了。

 

備註:

理賠爭議得依照個案情況

及契約條款分別判斷,

此篇內容僅供參考。

 

本文授權自【淺談保險觀念

原文:「診所」不行!要在醫院才會賠門診手術?

未經授權請勿轉載

 

想看更多上述保險細節,

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