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「扭傷不是意外,是你自己拐到的!」保險公司拒賠... 從扭傷看:意外險 理賠 3 條件

12月 2018年22
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(圖片來源: 淺談保險觀念)

 

 

扭傷在意外險理賠時常會碰到,

但民眾申請理賠時保險公司卻可能以

「扭傷不是意外事故,是自己扭到的」

這種理由來拒賠。

 

也因此開始出現

「診斷書不能寫扭傷,

要寫『挫傷』才會理賠」的說法。

 

這篇大仁就要說明自己的看法,

讓你瞭解扭傷到底可不可以理賠。

 

繼續看下去...

 

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符合「意外傷害」

三大條件:

(1)外來性

(2)突發性

(3)不可預料性(非自願)

 

必須同時符合上面三點

才算是意外險的理賠範圍。

以下大仁簡單介紹三點:

 

1. 外來性

由外在原因所產生的,

例如(蚊蟲叮咬、動物咬傷、

車禍撞擊、工作受傷)等,

因為外在原因所產生的傷害。

 

如果是由內在原因所造成,

例如

(感冒、細菌感染、器官老化、疾病)等,

這些就不具備外來性。

 

BUT!這個 BUT 很重要!

 

外來性的解釋上,

並不能以「有沒有外傷」

來做為判斷標準。

即使沒外傷,

也是可能具備外來性的。

 

例如中暑是由外在環境溫度太高所造成的,

雖然表面沒有傷口,

但中暑也是具備「外來性」的喔!

(外在溫度)

 

2. 突發性

基本原則是,

事情在短期間內快速發生,

並非累積一段時間所造成的。

例外是,要看被保險人可否預期。

 

這個比較難舉例,

但大仁還是舉一下好了。

像車禍遭到撞擊骨折,

這就是「基本原則」的突發性。

因為是短時間內發生的。

 

但「例外」是指,

今天車禍撞擊,我覺得人沒事,

結果一個星期以後才發現身體內出血。

這時雖然已經經過一段時間,

但事情的發生不在當事人的預期內

(誰知道一個星期以後

才隔山打牛變內傷),

所以在不可預期的情況下,

這樣也具備「突發性」。

 

3. 不可預料性(非自願)

「不可預料性」

主要是排除「故意」行為。

 

例如被保險人明知道喝農藥會死亡,

還是喝下去,這樣就不具「不可預料」。

因為誰不知道喝農藥會死?

 

BUT!這個 BUT!很重要。

 

如果是一個小孩,

真的不知道喝農藥會發生什麼事情,

不幸喝下去了,

因為具備「不可預料性」

對這個小孩子而言他不知道後果,

意外險還是得理賠喔。

 

例如前陣子有則新聞是大學生跟朋友打賭,

敢不敢吃蛞蝓,

結果他勇敢地吃下蛞蝓之後就終身殘廢了。

依照這個事故而言,

也是具備「不可預料性」的。

因為誰知道吞蛞蝓會發生這種狀況?

連大仁自己都不知道。

(幸好沒有人跟我打賭)

 

所以「不可預料性」

要看到底是不是「明知故犯」。

是不是故意的。

已經知道結果還要去做的,

那意外險就無法理賠囉。

 

BUT!又是一個BUT!

 

例如騎機車出門,

大家都會預料可能會有車禍的危機。

那這樣可以說發生車禍

不具「不可預料性」嗎?

 

當然不行。

預期可能會車禍,

但不代表「自願」想要發生車禍啊!

就像闖紅燈,

大多數人預期可能會有相當的風險,

但應該沒有人會認為

「這次闖過去,一定被撞死」。

正常人如果知道這個紅燈闖過去,

會被撞個稀八爛,那他一定不會闖。

會闖,就是代表「我覺得不會有事」。

 

所以,即使闖紅燈是

「可預料」的危險行為。

但會不會被撞,會不會發生事故,

仍然是不可預料的。

 

所以第三點

「不可預料性」的判斷標準就是,

「我認為事情不會發生,但它還是發生了」

就叫做不可預料。

 

複習三個條件

(1)外來性:

由外在力量所造成的,例如車禍

(2)突發性:

短期間內所造成的,例如跌倒受傷

(3)不可預料性:

當事人非自願的情況,

例如闖紅燈被撞

 

所以闖紅燈被撞這件事情,

本身就符合上述三個條件,

屬於意外事故,應該理賠。

 

(外來性):別人撞我

(突發性):被撞是一瞬間的

(不可預料性):我哪知道闖過去被撞

 

等等,這樣扭傷到底算不算意外?

 

要判斷扭傷是否為意外,

一樣是套用上面三個要件,

如果三者同時符合就是。

 

「走在路上,腳扭到」,請問有沒有符合:

(1)外來性?------是外來原因所造成的嗎?

(2)突發性?------是短時間內造成的嗎?

(3)不可預料性?------是故意去扭的嗎?

 

建議你先思考一下,

大仁將於下一篇說明答案。

學著自己思考是很重要的,

這邊提示一下大家,

請問「頭轉,扭到頭死掉了」

這樣算不算意外?

 

如果你能夠回答

「頭轉受傷,算不算意外」的答案,

那麼扭傷的答案也就是相同囉!

 

答案在這邊:

【意外險爭議】(2)不用寫挫傷,腳扭傷就是意外

 

PS:

實務理賠爭議請依照個案狀況而定,

文章內容僅為理論上的討論參考,

並非代表絕對的理賠標準。

 

本文授權自【淺談保險觀念

原文:【意外險爭議】(1)腳扭傷,保險會理賠嗎?

未經授權請勿轉載

 

 

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