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浴室滑倒撞到頭後昏迷死亡 為何意外險不賠?死因是否為意外 誰說了算?

9月 2017年21
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(圖/shutterstock)

 

.                                                                                                                                                                                

 

媒體曾報導,有人不慎滑倒撞頭導致身故

於事發時未報警,家屬事後竟因此領不到意外險理賠金

專家指出,報導的歸因錯誤,

報警與是否能申請理賠,兩者沒有關係。

 

繼續看下去...

 

 

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■ 案例說明

 

 

「未報警」與「領不到意外險理賠金」

兩者間完全沒有關係

相信很多保戶對這起案例會心生懷疑:

如果浴室滑倒身故「未報警」就無法獲理賠,

那投保意外險不就很沒保障嗎?這裡有 2 個觀念要澄清。
首先,意外死亡的理賠與否,

主要看原因是否符合保單條款中的「意外」定義。

經手過不少理賠案件的中華民國勞務士協會創會理事長張凱翔強調,

該案例中「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係。

 

「意外」必須符合「非由疾病引起」

「外來」及「突發」

金融消費者評議中心委員之一的陳忠興解釋,

「意外」必須符合「非由疾病引起」、「外來」及「突發」3 項條件。

前2項說明「非因疾病」,後者則是指偶然、不可預期而瞬間發生的事故。
案例中理賠與否的關鍵之一,在於死者是

「先中風、腦幹出血而死亡」或「意外跌倒造成腦幹出血而死亡」。

 

 

意外死亡判定,發生順序是重點

張凱翔指出,「先撞到,後因腦出血而死亡」的理賠機率較大;

但如果是先腦出血,導致昏迷,而後撞擊,

就要看「撞擊力道是否足以構成死亡」。

意外死亡判定事件發生順序是重點,

出事地點是否會因為小病而引發大意外(災難),

也很重要,假設答案是肯定的,則爭取到意外死亡理賠的機率就很高。

 

關於意外,需澄清「死因」

例如「先中風,並在浴室跌倒」,

單純因跌倒而死亡的機率不高,頂多是受傷。

假設是開車時中風,導致意識不清,

進而出車禍並死亡,就很難以「非意外身故」而不理賠。

關於意外險理賠,要澄清的第 2 個觀念是:

死亡證明書中的「死因」雖然是關鍵,但其實這一點並非絕對。

 

 

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文章繼續 ↓ ↓ 

 

國人死亡後會開立兩種證明書,

一種是死亡證明書,一種是相驗屍體證明書。

一般來說,到院前死亡,或是在醫院搶救而身故,

若醫院認為患者是「非自然死亡」,

依法應報請檢察機關相驗,並開立相驗屍體證明書。
張凱翔指出,一般司法相驗必須屍體解剖,

假設家屬不願解剖,文件上的死因就不可能是「意外」,

而只能寫「心肺衰竭」或「不詳」。

 

保險公司也能推翻相驗屍體證明書、死亡證明書的結果

陳忠興補充,「相驗屍體證明書」屬於公務員執行職務開立的正式公文書,

依《民事訴訟法》第 355 條

「文書,依其程式及意旨得認作公文書者,推定為真正」。

要注意的是,相驗屍體證明書上的死因是「推定」為真正,

這並不是指相驗屍體證明書上所勾選的死因為意外,

保險公司就須據此理賠。

 

也就是說,保險公司可以推翻相驗屍體證明書(檢察官開立)

死亡證明書(醫師開立)的結果,不過,要這麼做,

保險公司須負舉證責任,證明死因非意外才行。

檢視案例裡的死亡證明書,

被保險人是因腦幹出血導致中樞神經衰竭而死亡,

說明腦幹出血原因(即死亡原因)的欄位為空白。

 

 

純屬內發性疾病死亡,與意外傷害事故無關

陳忠興解讀,醫院不認為有其他原因導致腦幹出血,

純屬內發性疾病,死亡與意外傷害事故無關。

理論上若醫院認為腦幹出血是跌倒所致,會拒絕開立死亡證明書,

而報請檢察官及法醫進行司法相驗,因為跌倒究竟是自然發生,

還是外力造成,可能涉及是否有人該負刑責。

 

張凱翔說明,假設家屬同意屍體解剖,

而鑑定結果確定死因是「腦幹出血」,由於腦幹出血屬於疾病造成,

不符合「非因疾病」的意外死亡定義,

最後保險受益人恐怕依舊領不到理賠金。
死因是意外或疾病,絕非保險公司說了算,

在進行理賠訴訟之前,最好找專業人士諮詢,才能維護自身權益。

 

慎選保險公司

保險才有保障

 

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本文由 Money錢 授權轉載,

未經授權,請勿轉載!

 

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