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在現代,每個年輕人 要負擔一位老年人 … 「長照 2.0」政策,每月 3 萬 政府幫你出!

1月 2017年19
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(圖/shutterstock)

 

 

台灣已邁入高齡化社會,

是全球老化最嚴重的國家之一。

截至2015年7月為止,

國內65歲以上高齡人口已達全國人口的12%;

估計到2020年,台灣的高齡人口

將從現在的六分之一變成一點二分之一,

也就是說,幾乎平均每一個年輕人就要照顧一位老年人,

高齡化問題值得重視。

行政院自11月起啟動試辦「長照2.0」政策,

透過三級單位串聯,

分別是A級「社區整合型服務中心」、

B級「複合型服務中心」以及C級「巷弄長照站」,

提供社區居民居家服務、日間照顧、

居家護理、預防失能、在宅醫療等;

喚醒民眾對長期照護的風險意識。

 

讓我們繼續看下去 ...

 

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平均每月 3 萬

老人照顧費用高

事實上,

年老後不論是疾病或老化等引起的失智、

中風、殘廢等案例不在少數,

需要長期照護的情況更是常見。

不過,說到長期照護,看護費用動輒 2 至 3 萬元,

每個月 1.5 萬起跳,平均每個月大約 3 萬元,

一般家庭不容易負擔得起,家中若有需要照護的長者,

經常造成家庭經濟困頓。

因此,不少有保險觀念的民眾,

已開始留意、投保長期照護相關保險,

不過,市場上除了長照保單外,

也有不少壽險公司推出「類長照」保單,

即以病名作為理賠標準的特定傷病險,

與依殘廢等級作為理賠標準的殘扶險,

目前這二大類保單銷量已超越傳統長照險,

其理賠標準、優劣勢亦各有不同,

民眾投保前應先評估自身需求、

了解保單特性後再進行投保,

才能買到真正適合自己的保單。


 

長期照護的對象

也可能是年輕人

此外,值得注意的是,

需要長期照護的對象不見得僅為銀髮族,

國內有將近約46萬名30至59歲的青壯年,

因疾病或意外導致殘廢,

被歸類為「身心障礙人士」,

根據衛福部統計資料,

2015年全台身心障礙人數共有115萬人,

若以年齡別來看,30至59歲的青壯年人數占了將近4成。

青壯年族群往往是家中主要經濟來源,

若健康出了嚴重問題,更將拖垮一個家庭,

因此,長期照護不是老年人的專利,

民眾應及早檢視保單,補足殘扶保障缺口,

降低殘廢、長期照護風險所造成的重大家庭財務損失。

尤其,一般人在規劃保單時,

通常會買傷害險來降低意外造成的殘廢風險,

但因傷害險提供的保障通常為一次性的保險金給付,

而事故導致殘廢發生後,可能會需要長期照護,

因此衍生而出的費用,

卻不在一般傷害險所給付的範圍內,

因此,民眾審慎規劃保單,做好人生風險管理,

不論是青壯年或是老年人,

都不致因無預期發生長期照護需求,

而讓人生與家庭不堪負荷。

 

附註:長照險與失能險及殘扶金,

到底哪裡不一樣?請參見:保險e聊站

 


 

長照險、失能險、殘扶金

到底哪裡不一樣?

小明因為車禍而導致殘廢,

而小明的爸爸則是診斷出患有失智症,

因此都被迫先暫停工作,

而家中成員只有小明媽媽一人,

無法分身照顧,只好聘請看護;

此時,小明的媽媽想到,

過去曾幫小明及爸爸皆投保了殘扶金(註1)、

長期照顧險(註2)以及工作失能險(註3),

目前他們倆都無法工作,且又有看護的需求,

應該都能夠成功申請理賠金吧?

但後來的理賠結果,卻不是每一個險都有理賠,

小明的媽媽感到困惑,明明這三種險都是類似的,

為什麼理賠結果會有所不同呢?

 

 

理賠認定:

 

◎ 殘扶金


不論疾病或是意外導致的殘廢,

都在其保障範圍內。

當殘廢狀況發生,

保險公司審核通過後,

即會按時給付殘扶金,

可用做殘廢後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。
此險種是以殘廢等級表(註4)做殘廢認定,

會附於保單的附表,通常與意外險的殘廢等級表一樣,

其殘廢分為十一級。但要注意的是,

殘扶金並非所有十一級的殘廢都會理賠,

依各家條款不同,

常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級殘廢,

才在理賠範圍內。
以小明為例,因車禍而導致右臂截肢,

其殘廢程度相當於殘廢等級表中

「一上肢肩、肘及腕關節中,

有二大關節以上缺失」的五級殘。

其保單理賠之範圍為一到六級殘,

故小明符合理賠條件;

而小明罹患失智症的爸爸,

經醫師診斷為神經遺存障害,

屬於三級殘,故符合殘扶金之理賠條件。

 

◎ 長期照顧險


長照險是針對身體或心理失能,

需要長期照護的人,給予理賠金,

以支應長期的照護相關費用或是生活支出。

「長期照顧」的狀態判定,根據長照險的示範條款,

可分為兩種。但要注意,這些判定並無統一標準,

因此常會有爭議發生,如被保人若為心理失能者,

但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時,

就會不易判定其狀態是否達到理賠條件。


一、「生理功能障礙」指專科醫師採巴氏量表經醫師診斷,

或其他臨床專業評量表,診斷符合下列三項(含)以上:


1. 進食:須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2. 移位:須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3. 如廁:須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4. 沐浴:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5. 平地行動:須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6. 更衣:須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪,包含義肢、支架。

 

 

二、「認知功能障礙」指專科醫師診斷符合失智狀態,

依臨床失智量表或簡易智能測驗在意識清醒時,

符合下列兩項(含)之條件:


1. 時間:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2. 場所:經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
3. 人物:經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。

另外,小編提醒,除了上述長照險之外,

還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長照險」,

只要符合其疾病定義,即可獲得理賠金。
如因車禍而截肢右臂的小明,雖然生活不便,

但可自理生活,並不符合條款中需看護之狀態,

故保險公司拒絕理賠;

小明的爸爸,則是被醫師判定為器質性癡呆,

於清醒時無法辨別時間及人物,

故保險公司予以理賠。

 

◎ 失能險


失能險,在失去工作能力時,

其理賠金能補貼失能期間的生活支出。

但失能險的理賠條件,並無判定的統一標準。

依各保單條款不同,常見的工作失能條件為:


1. 依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
2. 兩年內確實不能從事其原來工作者
3. 不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作

隨著各個失能險的條款不同,

有的會保障因疾病與意外,造成的工作失能,

有的僅保障因意外所導致之工作失能。

若不幸殘廢而導致失能,也有依照殘廢等級,

而可以申請理賠的失能險。


如遭遇車禍的小明,經醫師判斷右臂雖被截肢,

但其還是擁有工作能力,

不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」,

故保險公司不予理賠;而罹患失智症的爸爸,

經過醫師判斷,確實喪失工作能力,

符合其保單之理賠條件,

因此,保險公司予以理賠。

 

 

理賠事項:


這三種險種的保險金,

是為了補貼遭遇事故時的這段期間,

所產生的薪資損失或是開銷等費用,

故為持續性給付。申領保險金時,

皆需提出狀態診斷證明;若已不在該狀態,

或已達金額、給付期數上限,即會中止給付。

注意長照險與失能險在狀態判定後,

需等待一段時間,保險公司才開始給付保險金,

稱為等待期,或是免責期。

殘扶金則有投保生效後 30 天等待期的限制,

在這當中因病而殘廢,保險公司是可以不理賠的喔。

 

◎ 殘扶金


被保人向保險公司提出殘廢診斷證明後,

保險公司會依固定時間給付殘扶金。

通常只要被保人活著,定期提出生存證明(如戶籍謄本),

保險公司就會持續給付殘扶金予被保人。

其中,殘扶金常為附約,依附在主約之下,

故需注意是否主約失效,附約的殘扶金,也會跟著失效。

 

◎ 長期照顧險


向保險公司申請理賠,且免責期過後,

只要定期提出醫師診斷書等理賠文件,

保險公司就會持續給付,

直到金額、給付期數達到上限。

 

◎ 失能險


免責期過後,需定期提出理賠文件,

保險公司才會持續給付理賠金,直到上限。

若發生事故造成第二次失能,

則要注意有些保單條款,

是否有規定免責期需重新計算。

另外,失能險的給付起始日時亦要注意,

有的條款會追溯至失能診斷確定日,

有的則是免責期終了翌日才開始計算。


雖然殘扶金、長照險以及失能險,

都是用來轉嫁事故期間,其薪資損失及生活開銷之風險,

但依險種的不同,保障範圍亦有些微差異,

835 小編提醒,在評估自身需求後,

務必了解其險種特性,才能規劃適當的保險來轉嫁風險唷!

 

註 1:好文回顧-「你知道什麼是殘廢險嗎?」
註 2:好文回顧-「針對長期照護,買長照險就對了嗎?」
註 3:好文回顧-「失去工作能力的失能險是什麼?」
註 4:殘廢等級表,傷害保險單示範條款第五條

 

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