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多買不一定有用!同一事故,理賠標準大不同:一篇文讓你懂,醫療實支跟意外實支到底差在哪?

11月 2019年11
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小美買了醫療實支跟意外實支,

結果發生車禍之後,

兩個的理賠上限居然不一樣?

到底是差在哪裡呢?

 

實支實付是理賠健保不給付的自費項目,

例如自費藥物、特殊材料、病房費等等。

但在理賠細項上,

醫療實支跟意外實支有一個很大的差異。

 

這篇文章可能不太好懂,

不清楚的話建議多看幾次,

以下就讓大仁詳細說明:

 

繼續看下去...

 

實支實付有兩種

實支實付主要分成「醫療」跟「意外」兩種。

關於這點大仁已有寫過文章分享,

不清楚的朋友先看一下這篇。

延伸閱讀:《【「醫療實支」跟「意外實支」,有什麼不同?】

 

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「同一次住院」會影響理賠上限

在「醫療實支」的理賠有一點非常重要,

就是「同一次住院」。

請參考醫療險示範條款:

 

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大仁白話翻譯一下這段話:

如果你因為同一個疾病,

出院後 14 天內再次住院,

實支實付的額度要合併計算。

 

也就是說,

雖然實支實付的理賠在額度內可以理賠

(例如額度 10 萬,花 8 萬賠 8 萬)

但如果是出院後 14天內又住院,

這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

 

例如前面住院花了 8 萬,

如果在 14 天內又住院,

那你的額度就剩下 2 萬而已。

要出院後第 15 天住院,

額度才會又從 10 萬開始重新計算。

 

 

「醫療實支」以出院後十四天判斷

從上面可以得知,依照示範條款,

醫療實支實付的合併計算,要符合下列三點:

(1)同一疾病或傷害(含併發症)。

(2)出院後 14 天內再次住院。

(3)同一間醫院。

以上三個條件,需要同時符合,

才會達成示範條款中的合併計算。

 

如果還是不清楚的朋友,

請參考下面這篇,有更詳細的說明:

延伸閱讀:《自費 25 萬,卻只賠 20 萬?─實支實付的條款細節

 

「意外實支」是以不同事故判斷

上面講的是醫療實支,

但意外實支實付,就有不同的計算標準。

以下為傷害保險單示範條款:

55

大仁白話翻譯一下這段話:

如果你發生意外事故,

在事故發生以後的 180 天以內,意外實支可以理賠你的自費。

若超過 180 天還在治療,如果你能夠證明當時的治療,

是因為同一個意外事故所造成的,就可以繼續理賠。

同一次事故的總理賠金額,

不能超過實支實付投保的額度上限。

 

還是很難懂嗎?

 

假設意外實支實付額度為 5 萬元:

小美發生 A 車禍,治療總共花了 2 萬元。

依照實支實付的計算,

它因為 A 車禍可以申請理賠的額度,就剩下 3 萬元。

如果後續治療花費超過 3 萬,

那實支實付就理賠到上限 5 萬元為止。

若後續發生別的意外事故(不同事故),

例如骨折或燒燙傷,

意外實支實付的額度又會重新開始計算。

 

請參考下圖:

56

所以意外實支實付的理賠,跟醫療實支有很大的差異。

意外實支看「是否為同一次事故」,

同一次事故就額度共用,不同次就分開計算。

 

而醫療實支除了看「同一次事故」,

還得加上「出院後 14 天內」,

以及「同一醫院」等,較多限制。

 

 

 

相關問答:

Q:我有買意外實支 5 萬元,車禍撞斷牙齒理賠了 3 萬,接下來治療還可以申請嗎?

可以。

但以實支實付的額度為上限,也就是剩下 2 萬元的額度可以申請。

 

Q:我有醫療實支實付 5 萬元,車禍住院已經理賠了 5 萬,接下來治療還可以申請嗎?

不一定。

雖然已經達到理賠上限,

但如果出院後超過 14 天以上,

又再次住院,這個時候額度就會重新開始計算囉!

不清楚的朋友,

這篇《自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節》請務必再看過一次。

 

 

Q:我同時投保醫療跟意外實支,額度都是 5 萬元,住院花費了 3 萬,出院後第 15 天又再次住院,請問這樣理賠怎麼看?

先試著自己回答一下,如果這個問題你能夠回答的出來,這篇就看懂囉!

想好了嗎?下面公佈答案:

 

【意外實支】的部份:

先前已理賠 3 萬元,再次住院最高有 2 萬元可以申請(同一次事故,以額度為上限)。

 

【醫療實支】的部份:

先前已理賠 3 萬元,不過因為有超過 14 天,此時額度會重新計算,再次住院最高恢復到原有的 5 萬元額度。

 

Q:我有意外實支實付 5 萬元,車禍花了 3 萬,結果後來不幸跌倒骨折,這樣還有多少額度可以申請?

這邊要先區分,共有兩個事故:車禍跟骨折。

車禍的事故,扣掉先前理賠的 3 萬,後續還有 2 萬額度可以申請。

但「骨折」為不同事故,因此會有 5 萬元的額度可以申請。

 

結論

這篇的內容其實有些複雜,

得先瞭解醫療實支對於「同一次住院」的理賠,

才能夠細分意外實支在理賠上的不同。

 

簡單來說,醫療實支看的是「同一次住院」。

而意外實支看的是「同一次事故」。

把這兩者分清楚,你就搞懂囉!

 

希望這篇文章對大家有所幫助,

有時間大仁會再進一步分享,

意外實支條款更細節的陷阱。

 

買保險不吃虧,就要靠自己!

更多保險知識,推薦給你》

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