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陳亞蘭 偏愛租房:買賣過 5次房子,都嘛賠錢... 想當黃金單身女郎,2項必備品不可或缺! 好險有買夠..他意外脊椎受傷 ,61萬微創手術 全靠 雙實支實付買單,還倒賺 6 萬元!

林太太、周太太 保費差 1 萬,理賠金額竟可相差 25 萬?!實支實付 7 要點,教你買對醫療險

10月 2019年31
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(圖/shutterstock)

 

實支醫療險有重大變革!

自今(2019)年 11 月8 日起,

每位保戶最多限買 8 張實支醫療險,

包括 3 張實支住院醫療險

+ 1 張自負額實支住院醫療險,

以及 3 張實支傷害醫療險

+ 1 張自負額實支傷害醫療險。

不過,如果你是在 11 月 8 日前

就已經投保 3 張以上實支醫療險,

那麼隔年仍可以續保。

 

繼續看下去...


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至於民眾額外投保的團體保險、學生保險、

旅平險等內含的實支醫療險,

都不必算在這 8張限額內,

也就是說民眾如果真的一口氣買滿 8 張,

再加上其他實支醫療險,

一個人就會有 10 幾張實支醫療險(見表1)。

但真的有必要買這麼多嗎?

難道把這 8 張實支醫療險統統買好、買滿才叫買夠?

答案是未必。

 

 

購買實支醫療險前
你該懂的 7 個正確觀念

以下就拿林太太和周太太

所買的實支住院醫療險做比較,

你就可以發現,

如果沒有搞懂下列 7個基本觀念,

買再多,保障也不一定足夠。

 

正確觀念①

理賠額度比張數更重要

從表 2 可以看到,

林太太雖然只買了 1張實支醫療險,

但住院雜費最高可理賠 50萬元、

住院/門診手術(含雜費)最高可理賠 30萬元,

保障明顯比買 3 張實支醫療險的周太太還要高。


「如果只買 1張就能一次買齊所需的保障,

那麼買 1張就好,重點不是張數,

而是保障額度與保障範圍。」

全球人壽商品部暨國際保險業務分公司

副總鄭中安一語道破,

買保險的最大關鍵就是

「買對、買夠、買到好保單」,

不是買越多越好。

 

正確觀念②

買保險 不是為了賺錢

也許有人會說,

買 1 張只能申請 1 筆理賠,

買 3 張可以申請 3 筆理賠,總金額比較多,

不過,這論點也不一定對。


以住院 5天,

雜費總共花 3萬元的情況來看,

周太太所買的 3 張實支醫療險

雜費總理賠金額為 8.5 萬元

(3 萬元+ 2.5 萬元+ 3 萬元),

林太太所買的 1 張實支醫療險

雜費只理賠 3 萬元。

周太太確實能獲得較高的理賠金,

甚至還倒賺 5.5 萬元

(理賠8.5 萬元,實際花費僅3萬元)。

 

但如果是罹患癌症等較嚴重的疾病,

需要使用標靶藥物,

或想使用能讓傷口小、復原快、

降低感染的達文西手術等新式療法,

在住院雜費與手術費

加起來超過 30 萬元的情況下,

這時只買 1 張實支醫療險的林太太

因為理賠額度較高,

就可以毫不考慮的

選擇品質較好的自費藥材。

而保障額度較低的周太太可能會因理賠金額不足,

而考慮是否要選擇這樣昂貴的治療方式。

 

 

正確觀念③

買 3 張實支險
要付 6 筆保費

由於實支醫療險是附約不能單獨投保,

必須先買 1 張最低保額的終身壽險

(或其他險種)當主約才能購買,

所以周太太買 3 家的實支醫療險附約,

意味著她要先買 3 張主約,

等於要繳 6 筆保費,負擔相對較高。

 

正確觀念④

不是花多少賠多少
而是限額理賠

很多保戶都誤以為

實支實付醫療險是花多少,

保險公司就會賠多少,

實際上,

理賠金額是依保單條款中

「各項」保障範圍限額理賠。


例如周太太住院 5天,

住院期間選了一間 8 千元的單人病房,

雜費花了 20 萬元。

 

而她所買的 3 張實支醫療險

病房費一天最高只賠 1,300 元,

所以住院 5 天病房費總理賠金額為 6,500 元,

而不是賠 4 萬元;

3張實支醫療險的雜費最高理賠額度為 22.5萬元,

但周太太雜費只花了 20萬元,

也僅會理賠 20萬元。

 

至於手術費用則是依「手術最高理賠限額」,

乘上該項手術的倍數比例表,

而不是直接理賠。

另外,保戶若以非健保身分就醫,

或是到非健保特約醫療院所進行治療,

事後申請實支住院醫療險理賠時,

保險公司可打折理賠(約 60% ∼ 75%)

或拒絕理賠。

 

 

正確觀念⑤

非必要醫療不理賠

實支醫療險不只有理賠額度限制,

還有「除外責任」,也就是不理賠項目,

包括非必要醫療的整形、美容手術、健康檢查、

療養或靜養、人工受孕、牙科手術、牙齒矯正,

以及個人用品、產婦束帶、義肢義齒等。


就像 64 歲的吳先生到醫院

自費 1.6 萬元施打PRP(高濃度血小板血漿),

事後申請實支醫療險理賠,

結果保險公司以「沒有住院」

且「非必要性」醫療行為而拒絕理賠。

 

正確觀念⑥

條款不同 
理賠金額差很大

從林太太與周太太買的實支住院醫療險,

可以發現保單條款寫法不同,

也會影響理賠結果。

例如周太太買的第 1 張實支醫療險,

雜費(包含手術費用)限額 5 萬元,

也就是說,如果周太太住院動手術,

手術費會與其他住院雜費合併計算,

最高理賠金額 5 萬元。


但林太太買的實支住院醫療險,

卻是把住院雜費、

住院手術費的理賠限額分開計算,

若住院期間使用價格較高的自費醫材、

手術雜費時,可獲得的理賠金額相對較高。

 

另外,

有的實支醫療險有理賠門診手術或門診手術雜費,

而且理賠金額從 1 萬元到 20 多萬元不等,

落差相當大(見表3);

有的實支醫療險雜費條款屬於列舉式,

也就是條款上列舉的醫療項目才理賠,

沒有列在上面的項目就不賠;

有的實支醫療險雜費條款屬於概括式寫法,

會特別註明

「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,

此寫法對保戶相對有利。


在手術費用認定上,

有些實支醫療險

會在保單條款上明確載明手術定義:

「手術項目必須符合健保支付標準

第 2 部第2 章第7 節所列舉手術」,

如果保戶所施行的手術

不在 2-2-7 手術項目中就不予理賠。

 

而有的實支醫療險沒有特別註明手術定義,

而是依健保點數計算理賠金額,

或依照手術項目及比例表與保戶協議理賠。

所以要特別留意保單條款內容,

以免因誤解造成理賠糾紛。

 

 

正確觀念⑦

買醫療險還是要存醫療費

買了實支醫療險,

最好還要額外多存一筆緊急備用金。

因為醫療費都是由保戶先支付,

再拿收據向保險公司申請理賠。

例如林太太若於住院期間使用達文西手術,

出院時就必須先繳清 20 萬元醫療費,

若她沒事先存一筆緊急備用金,

可能就要向親友借貸。


住院期間的所有醫療費用是一定要付的,

而且一塊都不能少,

但實支醫療險會不會理賠,以及賠多少,

是由保險公司根據保單條款,

以及保戶所提供的收據費用明細表逐一審核,

當保險公司有疑慮時,

可以在保戶同意下調閱病歷。

如此一來,

將會影響保戶拿到理賠金的時間,

從申請到入帳最長可能需要 15 天。


畢竟保單條款是固定的,

但到底會生什麼病、

要花多少醫療費卻是不可知的,

而且治療方式未必符合保單條款理賠項目,

因此建議,不論是買 1 張還是 3 張實支醫療險,

最好還是要額外存一筆緊急備用金,

才能應付突發的狀況,

也能在保單不理賠的情況下,

有能力支付醫療費

而不會造成家人或親友的經濟負擔。

 

 

我需要買實支傷害
醫療險嗎?

傷害實支醫療險僅限於

因「意外傷害」事故才會理賠,

比較特別的是,即使保戶只在門診接受治療,

但醫療費超過健保給付的部分,

仍可以申請理賠。

CFP 吳盛富建議民眾

應優先買齊實支住院醫療險的保障額度,

因為不論傷害或疾病住院都可以申請理賠,

保障範圍較大。


若有多餘預算再加買,

通常保額 5 萬元就夠,

如果想買 2 張實支傷害醫療險,

可以用 1 張壽險+ 1 張實支傷害醫療險

+ 1 張產險實支傷害醫療險來降低保費。

要提醒的是,

實支傷害醫療險屬於附約,

若在壽險公司投保就必須先買 1 張主約,

以及 1 張傷害險附約才能附加,

等於要繳 3 筆保費。


或者,

民眾也可以直接到產險公司買套裝式的傷害險,

附加實支傷害醫療險,

保費相對便宜,但不保證續保。

 

(首圖來源/shutterstock;撰文/賴雅淳)

本文及內文圖 出於 Momey錢

 Money 錢 145 期 授權轉載

未經授權,請勿轉載!

( 責任編輯 : CMoney 編輯 / BELL)

 

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